Sumber: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2904982/?tool=pmcentrez
J Midwifery Womens Health. Author manuscript; available in
PMC 2011 July 1.
Published in final edited form as:
J Midwifery Womens Health. 2010 Jul–Aug; 55(4): 308–318.
doi: 10.1016/j.jmwh.2009.08.004
PMCID: PMC2904982
NIHMSID: NIHMS139287
Copyright notice and Disclaimer
‘ACTIVE LABOR’ DURATION AND DILATION RATES AMONG LOW-RISK,
NULLIPAROUS WOMEN WITH SPONTANEOUS LABOR ONSET: A SYSTEMATIC REVIEW
Jeremy L. Neal, PhD, CNM, RNC, Nancy K. Lowe, PhD, CNM,
FACNM, FAAN, Karen L. Ahijevych, PhD, RN, FAAN, Thelma E. Patrick, PhD, RN,
Lori A. Cabbage, CNM, FNP, and Elizabeth J. Corwin, PhD, RN
Corresponding Author: Jeremy L. Neal, PhD, CNM, RNC, The
Ohio State University, 1585 Neil Avenue, Columbus, OH 43210-1289, Phone: (614)
292-9848, Facsimile: (614) 292-4948, Email: neal.167@osu.edu
Publisher's Disclaimer
* Other Sections▼
o Abstract
o
INTRODUCTION
o BACKGROUND
o METHODS
o RESULTS
o DISCUSSION
o CONCLUSION
o REFERENCES
Abstract
Objective
Laboring women are often admitted to labor units under
criteria commonly associated with the onset of active phase labor, i.e.,
cervical dilatation of 3–5 cm in the presence of regular contractions.
Beginning with these criteria through complete dilatation, this systematic
review describes labor duration and cervical dilation rates among low-risk,
nulliparous women with spontaneous labor onset.
Methods
Studies published in English (1990–2008) were identified via
MEDLINE and CINAHL searches. Data were abstracted and weighted ‘active labor’
durations (i.e., from 3–5 cm through complete dilatation) and linear dilation
rates were calculated.
Results
Eighteen studies (n = 7009) reported mean ‘active labor’
duration. The weighted mean duration was 6.0 hrs and the calculated dilation
rate was 1.2 cm/hr. These findings closely parallel those found at the median.
At the statistical limits, the weighted ‘active labor’ duration was 13.4 hrs
(mean + 2 SD) and the dilation rate was 0.6 cm/hr (mean − 2 SD).
Conclusions
Nulliparous women with spontaneous labor onset have longer
‘active’ labors and, hence, slower dilation rates than are traditionally
associated with active labor when commonly used criteria are applied as the
starting point. Revision of existing active labor expectations and/or criteria
used to prospectively identify active phase onset is warranted.
Keywords: Pregnancy, Parturition, Labor, Obstetric, Labor
Onset, Labor Stage, First
* Other Sections▼
o Abstract
o
INTRODUCTION
o BACKGROUND
o METHODS
o RESULTS
o DISCUSSION
o CONCLUSION
o REFERENCES
INTRODUCTION
Labor is “the presence of uterine contractions of sufficient
frequency, duration, and intensity to cause demonstrable effacement and
dilation of the cervix.”1 Attempts to define the norms and limits of labor
duration have yielded variable results, undoubtedly because labor does not
readily lend itself to measurement. Not only is prospectively defining the
onset of labor a significant challenge, but evaluating its progression remains
limited to rudimentary cervical examinations performed episodically. Attempts
to divide the continuum of labor into stages and phases only add to the
complexity. Moreover, multiple fixed factors such as parity, maternal weight,
and fetal weight as well as commonly employed interventions (e.g., oxytocin
augmentation, epidural use) may significantly affect the duration of labor.
In spite of measurement difficulties, a better understanding
of the norms and slowest acceptable limits of labor duration and rates of
cervical dilation is important because this knowledge is the backbone of
clinical decision making in the intrapartum setting. Optimally defining these
indices from the point of typical spontaneous labor admission forward is
especially pertinent because, once admitted to the hospital, women are closely
monitored to ensure adequate progress. Therefore, the purpose of this
systematic review was to describe the clinical parameters of ‘active labor’
duration and rates of cervical dilation beginning with clinical criteria
commonly used as prospective evidence of the onset of active phase labor
through complete cervical dilatation. The focus is on nulliparous women without
chronic medical conditions or pregnancy complications who were admitted for
spontaneous labor onset.
* Other Sections▼
o Abstract
o
INTRODUCTION
o BACKGROUND
o METHODS
o RESULTS
o DISCUSSION
o CONCLUSION
o REFERENCES
BACKGROUND
In contemporary practice, most providers aim to admit women
to the labor unit when cervical dilation is expected to become more rapid,
i.e., at the onset of the active phase. Authors of contemporary texts report
that the active phase reliably begins between 3 cm and 5 cm, in the presence of
regular uterine contractions.2 Investigators have recently reported that
cervical dilation follows a hyperbolic pattern, increasing over time, without a
distinct point of dilation acceleration.3 This lack of a distinct point when
dilation acceleration begins precludes the identification of a true,
traditionally-defined active phase onset. Even when assuming active phase labor
does exist as a measurable entity, the variability between women in its onset
limits the prospective use of specific dilatations in differentiating the
active phase from the latent phase.
Peisner and Rosen4 found that roughly 75%, 50%, and 25% of
regularly contracting, low-risk, nulliparous women admitted for spontaneous
labor at 3, 4, and 5 cm, respectively, do not dilate at rates indicative of
active labor although these cervical dilatation measurements are most often
associated with active phase onset. Such findings lead to one or both of the
following conclusions: [1] expected rates of cervical dilation during
traditionally defined active phase labor are overly stringent; and/or [2] many
women are admitted for labor prior to the onset of the active phase of labor
yet are managed as though they are in the active phase.
Expectations of the duration of the active phase as well as
rates of cervical dilation during the active phase largely stem from research
published by Friedman beginning in the 1950s.5–9 Although these studies
included some nulliparous women who did not have a spontaneous labor onset and
some who were not low-risk by contemporary standards, Friedman reported that
labor in nulliparas typically follows a near-identical sigmoid curve varying
only in slope. A woman’s active phase began with a retrospectively identifiable
acceleration of cervical dilation and ended at complete dilatation that, for
the aggregate, was the time from 2.5 cm to 10 cm. For nulliparous women, the
active phase averaged 4.6–4.9 hours6,8,9 although the average time needed to
dilate from 4 cm to 10 cm was only approximately 2.6 hours.6,9 At the mean + 2
SD, active phase labor was 11.7 hours.6,8,9 Based on these studies by Friedman,
when dilation is between 4–9 cm (termed the ‘phase of maximum slope’),
nulliparous women dilate at a mean rate of 3.0 cm/hr whereas the slowest
acceptable rate is 1.2 cm/hr.6,9 Unfortunately, these aggregate active phase
dilation rate estimates are of limited prospective use for individual women
because the dilatation at which active labor begins varies widely among women.
In 1996, Friedman himself wrote “…the majority of patients are in active-phase
labor by the time the cervix reaches 4 cm, but many are not.”10
Philpott and Castle11 and the World Health Organization12
have contributed to this literature, finding that 21.8% and 30.9% of
nulliparous women, respectively, dilate at rates averaging < 1cm/hr at or
after 3 cm dilatation. In addition, data from these studies and others show
that 10.3–11.7% of low-risk nulliparas in spontaneous labor dilate at rates
slower than 0.5–0.6 cm/hr after 3 cm dilatation.11–14 This suggests that
intervention to accelerate labor should not be considered until rates of
cervical dilation fall below these limits.
The aforementioned studies5–9,11–14 have informed worldwide
obstetrical practice over the past half-century although clinical practice
expectations of labor duration and rates of cervical dilation among nulliparous
women continue to be largely based on Friedman’s research.5–9 Unfortunately,
the onset of Friedman’s traditionally defined active labor dilation and its
differentiation from earlier labor can only be discerned retrospectively.
More recently, investigators such as Albers15,16, Zhang et
al3, and Jones and Larson17 found that normal ‘active phase’ labor in
nulliparous women lasts longer than previously thought, thus calling into
question the standards that have been used since the work of Friedman. Hence,
the measures of central tendency that best define labor length and cervical
dilation rates after a diagnosis of active phase labor onset among low-risk
nulliparae are in question as are the statistical limits of these measures.
Identifying the norms and limits of post-admission cervical
dilation rates remains critical to the assessment of labor progress and
consideration of labor accelerative intervention. Clinicians often use a
cervical dilatation of 3–5 cm in the presence of regular uterine contractions
as prospective evidence of active labor onset. Beginning with these criteria
through complete dilatation, the aim of this systematic review was to describe
labor duration and cervical dilation rates among low-risk, nulliparous women
with spontaneous labor onset.
* Other Sections▼
o Abstract
o
INTRODUCTION
o BACKGROUND
o METHODS
o RESULTS
o DISCUSSION
o CONCLUSION
o REFERENCES
METHODS
MEDLINE and CINAHL searches were performed with each search
limited to human research published in health science journals between 1990 –
2008 in the English language and with available abstracts. First, the keyword
nulliparous (searched in ‘All Text’) was cross-searched with each of the
following keywords (searched in ‘Abstract’): labor (labour) length, labor
(labour) duration, active phase, and active labor (labour). Next, the keyword
nulliparas (searched in ‘All Text’) was cross-searched with each of the
aforementioned ‘Abstract’ keywords. Manual searches were not used to avoid
introducing selection bias. It was anticipated that this search strategy would
yield a representative cross-section of the practices and interventions that
exist in modern obstetrical practice (e.g., those with or without oxytocin
augmentation, artificial rupture of the amniotic membranes, epidurals, etc.).
The MEDLINE and CINAHL searches yielded 375 unique titles
with abstracts. First-level screening of each abstract was performed by the
first author (JLN) and the title was retained for second-level screening if the
following criteria were met: (1) the publication was an original prospective or
retrospective research study; (2) strictly nulliparous groups or sub-groups
with a singleton fetus at ≥ 36 weeks gestation and spontaneous labor onset were
included or there was no evidence to the contrary; (3) study subjects were
‘low-risk’ at study entry based on their description in the abstract (e.g.,
without medical condition, pregnancy complication, or diagnosed labor
abnormality) or there was no evidence to the contrary. After first-level
screening, 212 publications remained and all but one were successfully
retrieved either electronically or manually for second-level screening.
Publications undergoing second-level screening (n = 211)
were evaluated in full-text against systematic review exclusion criteria that
were established a priori. The first identified exclusion criterion found
within any given publication eliminated that study from the review. The
second-level screening exclusion criteria and the number of publications
eliminated by each are as follows: 1) no strictly nulliparous study group or
sub-group (n = 15); 2) documented inclusion of multiple gestations or
non-cephalic presentations (n = 0); 3) documented inclusion of women with chronic
medical conditions (e.g., hypertension, diabetes, asthma, HIV, American Society
of Anesthesiologist Physical Status Classification II or higher) or pregnancy
complications (e.g., hypertensive disorders, gestational diabetes) (n = 20); 4)
< 36 weeks gestation (n = 4); 5) inductions of labor including the use of
pre-labor cervical ripening techniques (n = 42); 6) no identifiable mean,
median, or absolute cervical dilatation between 3–5 cm at study enrollment or
randomization (n = 78); 7) labor duration from 3–5 cm through complete cervical
dilatation indeterminable from study data (n = 25); and 8) study database was
previously used by another publication qualifying for systematic review (note:
only the earliest publication was included in these cases) (n = 2). On a few
occasions, publications could be neither excluded based on their full-text
review nor immediately included because not all potential exclusion criteria
were addressed. In these cases, authors were directly contacted for minor
clarifications such as dilatation at ‘active labor’ onset18–21 and whether all
women had a spontaneous labor onset.20
Twenty-five publications remained after second-level
screening (Table 1).15–39 These studies were included without consideration of
their results and, because intervention outcomes were not being compared, there
was no need to exclude any based on threats to internal validity. Data from
each publication including dilatation (cm) at the onset of ‘active labor’ and
‘active labor’ duration were abstracted and entered into an SPSS 17.0 (SPSS
Inc., Chicago, IL) database. The difference between cervical dilation at
‘active labor’ onset and complete dilatation was divided by ‘active labor’
duration to yield a linear cervical dilation rate (cm/hr) for each study group.
This method was used because raw data were unavailable. Subsequently, results
from each study were aggregated to yield weighted ‘active labor’ durations and
rates of dilation. Weighting, based on the number of subjects (n) in each
study, was used to assure that the studies with smaller sample sizes did not
disproportionately affect the systematic review results. The results are
irrespective of any treatment received. Thus, they provide composite data
representative of the diverse care patterns in contemporary practice.
Table 1
Table 1
25 Studies included in systematic review
‘Active labor’ was defined as the onset of clinical criteria
commonly used as prospective evidence of active phase onset through the
diagnosis of complete cervical dilatation. Most investigators used between 3–5
cm dilatation in the presence of contractions as their definition of the onset
of the active phase of labor. Importantly, the definition of ‘active labor’
onset used in this systematic review, based on prospectively applied clinical
criteria, is inherently different from Friedman’s definition of active phase
onset. According to Friedman, an individual’s active labor begins at the point
in time when the rate of dilation begins to become progressively more
rapid.5,6,9 If discernible, such a point can only be identified
retrospectively.
* Other Sections▼
o Abstract
o
INTRODUCTION
o BACKGROUND
o METHODS
o RESULTS
o DISCUSSION
o CONCLUSION
o REFERENCES
RESULTS
The mean duration of ‘active labor’ was reported in 18
studies15–17,19,23–31,33,35–37,39 (Table 2). For nulliparous women in these
studies (n = 7009), there was a weighted mean cervical dilatation of 3.7 ± 0.4
cm at ‘active labor’ onset. The weighted mean duration of ‘active labor’ was
6.0 hours and the weighted mean rate of cervical dilation, based on linear
calculations, was 1.2 cm/hr. For studies providing an ‘active labor’ duration
standard deviation (n = 4300)15–17,19,23–28,37,39, the calculated weighted
‘active labor’ duration at the mean + 2 SD was 13.4 hours. In these same
studies, the weighted cervical dilation rate at the mean – 2 SD was 0.6 cm/hr.
Perhaps, the finding best indicating that the duration of normal ‘active labor’
varies widely is that the weighted mean of the standard deviations was 3.5
hours.
Table 2
Table 2
18 Studies with mean measures of ‘active phase’ duration in
systematic review
In eight studies included in this systematic review, the
authors reported the median duration of ‘active labor’ either in addition to a
reported mean39 or exclusively (Table 3).18,20–22,32,34,38 Among participants
in these studies (n = 4516), there was a weighted mean cervical dilatation of
4.0 ± 0.2 cm at ‘active labor’ onset. Based on provided median values, the
weighted median duration of ‘active labor’ was 5.4 hours and the average rate
of cervical dilation in ‘active labor’ was 1.2 cm/hr.
Table 3
Table 3
8 Studies with median measures of ‘active phase’ duration in
systematic review
Commonly used labor interventions such as epidural analgesia
and amniotomy were used in many of the included studies as were varying labor
management strategies such as the active management of labor (AML). Based on
the studies included this systematic review, a stratified post hoc analysis was
used to compare ‘active labor’ between study groups receiving and not receiving
epidurals. These groups were found to differ very little on ‘active labor’
parameters. An additional stratified post hoc analysis was used to compare AML
with other types of labor management. It was found that average ‘active labor’
duration was shorter in the AML group (4.87 v. 6.32 hrs, respectively) while
the average and ‘slowest acceptable’ dilation rates were more rapid (1.6 v. 1.1
cm/hr and 0.8 v. 0.4 cm/hr, respectively). An inability to isolate other
interventions received and not received in an ample number of study groups
(e.g., amniotomy v. membrane preservation) precluded additional meaningful post
hoc analyses.
* Other Sections▼
o Abstract
o
INTRODUCTION
o BACKGROUND
o METHODS
o RESULTS
o DISCUSSION
o CONCLUSION
o REFERENCES
DISCUSSION
We found that when spontaneously laboring, low-risk, nulliparous
women are admitted for labor under criteria broadly associated with active
phase onset (i.e., between 3–5 cm with regular uterine contraction), average
‘active labor’ is longer than Friedman first suggested more than half a century
ago. In Friedman’s works, the active phase encompassed the time from 2.5 cm to
10 cm and averaged 4.6–4.9 hours.6,8,9 However, when starting at approximately
4 cm dilatation, Friedman’s aggregate active phase data indicated that half of
nulliparous women reached full dilatation in 2.6 hours6,9 whereas we found that
‘active labor’ is roughly 6 hrs from this point forward. We found the standard
deviation of ‘active labor’ duration for nulliparous women to be 3.5 hours
which is consistent with Friedman’s findings wherein the standard deviation of
active labor duration ranged between 3.4–3.6 hours.6,8,9 Therefore, the
difference in ‘active labor’ duration at mean + 2 SD between Friedman’s works
6,8,9 and our systematic review (11.7 and 13.4 hrs, respectively) stems from the
discrepancy in calculated mean ‘active labor’ duration.
In studies by Albers15,16 and Jones and Larson17, the
investigators specifically aimed to identify the duration of spontaneous
‘active labor’ (i.e., no oxytocin, no epidurals, no operative deliveries) among
low-risk, nulliparous women delivering vaginally. Defining ‘active labor’ as
the time necessary for the cervix to dilate from 4 to 10 cm, these
investigators reported that spontaneous ‘active labor’ lasts 6.2–7.7 hours on
average with wide variability. The mean ‘active labor’ duration of 7.7 hours
reported by Albers15,16 in two consecutive studies was longer than the ‘active
labor’ durations reported by most of the other studies included in the present
systematic review. This is possibly because there were no attempts to
accelerate cervical dilation in her studies. Although the goal of this
systematic review was to provide collective ‘active labor’ data representative
of the diverse care patterns in contemporary practice, we recognize that
nulliparous ‘active labor’ progressing to vaginal birth without oxytocin
augmentation or epidural analgesia is increasingly less common. Therefore, we
performed a post hoc analysis and found that the overall findings of our
systematic review remained stable even when the data from Albers’15,16 and
Jones and Larson’s17 studies were not included. Thus, these spontaneous ‘active
labor’ studies did not disproportionately affect the results of our systematic
review.
We also found that rates of cervical dilation during ‘active
labor’ from 4 cm dilatation forward are much slower than those reported by
Friedman. Friedman determined that nulliparous women dilate at a mean rate of
3.0 cm/hr between 4 cm and 9 cm with a slowest acceptable rate of 1.2 cm/hr.6,9
In comparison, when using criteria broadly associated with active phase onset
as the starting point, we found that only half of nulliparous women dilate at ≥
1.2 cm/hr during ‘active labor’. Our ‘slowest acceptable’ rate (mean − 2 SD)
approximated 0.6 cm/hr. The ‘active labor’ dilation rate findings of our
systematic review closely align with those by Zhang et al who reported that it
takes approximately 5.5 hours for nulliparas to dilate from 4 cm to 10 cm.3
This equates to 1.1 cm/hr when viewed linearly. Our findings also align with
those of Philpott and Castle11,13 and the World Health Organization12 wherein
up to 31% of nulliparous women dilate slower than 1 cm/hr at or after 3 cm
dilatation. Furthermore, our findings confirm those of Perl and Hunter14 who
suggested that labors progressing at ≥ 0.5 cm/hr, in the absence of other
problems or symptoms, be considered within normal limits. In their study, 10.3%
of term, nulliparous women with a spontaneous labor onset (n = 52 of 505)
progressed at < 0.5 cm/hr.
There are two possible interpretations of our findings.
First, assuming that the clinical criteria commonly associated with active
phase onset accurately define ‘true’ active phase onset, it can be concluded
that current duration and dilation rate expectations of the active phase of
labor are overly stringent for low-risk, nulliparous women. Under this
assumption, revision of existing active phase norms and limits are warranted.
Alternatively, assuming that traditional expectations of
retrospectively-identified active labor are well-defined, it can be concluded
that many women admitted to labor units in presumed active labor may not yet be
actively dilating. For these women, active labor will be perceived to be longer
and rates of dilation will seemingly be slower. Some combination of these two
interpretations may also exist. These scenarios may, in part, explain the high
rates of intrapartum interventions used to accelerate labor in contemporary
practice. No matter which assumption bears more weight on the results of this review,
nulliparous women admitted for labor under criteria generally associated with
active phase onset should be held to no stricter cervical dilation expectation
than those derived from extant research using these same criteria.
Rates of cervical dilation during ‘active labor’ are
intimately linked to the topic of labor dystocia. Dystocia is characterized by
the “slow, abnormal progression of labor.”1 Albeit a nebulous diagnosis,
dystocia has been identified as the leading indication for primary cesarean deliveries1,2,
accounting for as much as 50% of all cesareans performed in nulliparous
women.40 Among term, low-risk women giving birth for the first time and with a
vertex presenting fetus, a cesarean rate of 25% was reported by the Centers for
Disease Control and Prevention in 2005.41 Because dystocia is the original
indication leading to most repeat cesareans, it follows that the majority of
cesareans in the United States are related to the diagnosis of dystocia.2 At
present, the total cesarean rate is higher than ever before at 31.8%.42 This is
of concern because the best birth outcomes for mothers and babies reportedly
occur with cesarean rates of 5–10% while rates higher than 15% are associated
with more harm than good.43,44
In clinical practice, dystocia is generally defined as a
delay in cervical dilation progression beyond which accelerative interventions
such as oxytocin augmentation may be justified. Multiple definitions of
dystocia, based on cervical dilation rates, exist. Perhaps the most common definition
stems from the multifaceted labor management program active management of labor
(AML) that was pioneered by O’Driscoll and colleagues with the goal of
shortening primigravid labor.45,46 Following the diagnosis of labor, AML
accepts 1 cm/hr as the slowest acceptable rate of dilation; slower rates
receive prompt accelerative interventions to correct presumed inefficient
uterine action.45 Clinical trials of AML have consistently demonstrated that a
majority of women dilate at < 1 cm/hr at some point during labor evidenced
by high oxytocin augmentation rates. A recent systematic review of randomized,
controlled AML trials reported that 62% of nulliparous women (n = 1393/2242)
randomized to AML care received oxytocin augmentation.47 The rates of uterine
stimulation with AML suggest that the clinical expectations of cervical
dilation for nulliparous cervical dilation have surpassed normalcy.
Cervical dilation during ‘active’ labor is often
conceptualized linearly, a conceptualization that likely contributes to the
high frequency of dystocia diagnoses and subsequent intervention. In reality,
dilation patterns during labor are not linear. Some investigators have
concluded that a sigmoid pattern develops5–7,9 while data from other studies
suggest that a hyperbolic pattern lacking a deceleration phase
predominates.3,12 In either scenario, cervical dilation rates accelerate
throughout the majority of labor. For example, Zhang et al found that slopes of
cervical dilation progressively steepen with each passing centimeter. Median
rates of dilation between 3–4, 4–5, 5–6, 6–7, 7–8, 8–9, and 9–10 cm were 0.4,
0.6, 1.2, 1.7, 2.2, 2.4, and 2.4 cm/hr, respectively.3 At the 5th percentile
which is used to define the slowest normal dilation rate, these dilation rates
were 0.1, 0.2, 0.3, 0.5, 0.7, 0.8, and 0.7 cm/hr, respectively. Before 7 cm
dilatation, it was not uncommon for there to be no change in dilatation for
> 2 hours. When viewed linearly from 3 cm to 10 cm dilatation, calculations
based on Zhang et al3 data find the median and 5th percentile linear dilation
rates to be faster than the actual rates these investigators reported from one
centimeter to the next (e.g., from 4 cm to 5 cm) until some point after 5 cm
dilatation at which point the linear rates become slower than actual rates.
Therefore, when expected rates of dilation in the ‘active phase’ are viewed
linearly as is common in contemporary practice, the likelihood of accelerative
intervention is much greater in earlier ‘active’ labor. The rates of cervical dilation
found in this systematic review are not exempt from this issue. While the
cervical dilation rate at the mean – 2 SD was 0.6 cm/hr, progression in the
earlier part of ‘active labor’ will typically be slower than this average while
progression in more advanced ‘active labor’ will typically be more rapid.
Although more complex, utilizing a hyperbolic labor curve in prospective
clinical decision-making may lead to fewer diagnoses of dystocia and facilitate
more discriminate use of labor accelerative interventions.
A matter of statistical and, perhaps, clinical relevance is
that labor duration may not hold to a statistically normal curve. Specifically,
there is a tendency for longer labors to positively skew the statistical
distribution.3 Hence, it is possible that median labor duration may be a
superior measure of central tendency with half of the population falling above
and half below this value compared to the mean labor duration which is more
influenced by long labors. If ‘active labor’ duration is positively skewed,
median duration will be shorter than the mean duration. This finding was borne
out modestly in the present systematic review wherein the median and mean
active phase labor durations were 5.4 and 6.0 hours, respectively. However, it
must be kept in mind that dilatation at ‘active labor’ onset was also slightly
more advanced in studies reporting median durations compared to studies
reporting mean durations (4.0 v 3.7 cm, respectively) which likely contributed
to the shorter median labor duration.
Our goal was to describe ‘active labor’ duration and rates
of cervical dilation for low-risk, nulliparous women with spontaneous labor
onset irrespective of any intervention. Because we did not have raw data from
each study included in this review, our methodology was limited to aggregate
estimates. For example, we averaged the mean ‘active labor’ durations provided
in each study to obtain an overall estimate for the aggregate. While these
aggregate estimates may introduce bias, knowledge that an inverse relationship
exists between cervical dilatation and ‘active labor’ duration minimizes the
extent of this bias.
Our findings also are meant to reflect the diverse care
patterns in contemporary practice. Many of the studies in this systematic
review included women who received common labor interventions such as epidural
analgesia, amniotomy, and oxytocin augmentation. Other studies included women
whose labors were managed under AML protocols. Such interventions and labor
management strategies may affect labor duration. For example, several research
teams have reported that epidural analgesia lengthens the first stage of labor
among nulliparous women27,28,48 although others have not found such a
relationship.26,34 We found that ‘active labor’ parameters differed very little
between women with and without epidurals. AML also reportedly shortens ‘first
stage labor’ by 1.56 hrs when compared to ‘routine’ care (95% CI: –2.17 hrs,
–0.96 hrs).47 Our results comparing AML with other types of labor management
found this to be true as average ‘active labor’ duration was shorter in the AML
group while the average and ‘slowest acceptable’ dilation rates were more
rapid. Because care patterns vary widely between providers, institutions, and
regions, our findings are only meant to broadly represent the ‘active labor’
parameters of low-risk, nulliparous women with a spontaneous onset of labor.
They should not be strictly applied to any individual.
Discussions about where the maximum active phase of labor
duration should be drawn would be moot if there were a clear point where
incidences of perinatal morbidities sharply rise. Such a point has not yet been
identified. Moreover, the extent to which the relationship between prolonged
labor and labor morbidity is causal is by no means certain. It remains unclear
if the risks associated with longer labors are more related to time in labor or
to the interventions commonly applied to shorten labor. This issue is
especially pertinent since a large number of women are likely admitted to the
hospital, often inadvertently, before traditionally defined active labor onset.
Strategies are needed to aid clinicians in the prospective identification of
active labor onset. Until such strategies are available, progress that is
slower than is traditionally associated with active labor should be a reason
for evaluation rather than for intervention. More outcome-based research in
this area is needed.
* Other Sections▼
o Abstract
o
INTRODUCTION
o BACKGROUND
o METHODS
o RESULTS
o DISCUSSION
o CONCLUSION
o REFERENCES
CONCLUSION
Among healthy, low-risk, nulliparous women at term with a
spontaneous labor onset, the ‘active phase’ of labor lasted an average of 6.0
hours while the average linear rate of cervical dilation during this period was
1.2 cm/hr. These findings closely parallel those found at the median. At the
statistical limits, the weighted ‘active labor’ duration was 13.4 hrs (mean + 2
SD) and the dilation rate was 0.6 cm/hr (mean − 2 SD). While these labor
parameters are not intended to precisely define labor expectations for
nulliparous women, they do indicate that contemporary expectations of ‘active
labor’ are overly stringent for this population when criteria traditionally
associated with active labor onset are used as the starting point. Revision of
existing active labor expectations and/or revision of criteria used to
prospectively identify active phase onset is warranted and efforts to do so
must supersede efforts to change labor to fit existing expectations.
Acknowledgments
Sources of Study Funding:
Ruth L. Kirschstein National Research Service Fellowship
Award, National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health [1
F31 NR010054 (Neal)] (1/2007 – 9/2008) Sigma Theta Tau International Honor
Society of Nursing: Epsilon Chapter Coca-Cola Critical Difference Grant for
Research on Women, Gender, and Gender Equity
Biographies
•
Dr. Jeremy L. Neal, PhD, CNM, RNC, is an Assistant Professor
in the College of Nursing, The Ohio State University, Columbus, Ohio
•
Dr. Nancy K. Lowe, PhD, CNM, FACNM, FAAN, is a Professor and
Chair, Division of Women, Children, and Family Health in the College of
Nursing, University of Colorado Denver, Aurora, Colorado
•
Dr. Karen L. Ahijevych, PhD, RN, FAAN, is a Professor and
the Associate Dean for Academic Affairs in the College of Nursing, The Ohio
State University, Columbus, Ohio
•
Dr. Thelma E. Patrick, PhD, RN, is an Associate Professor in
the College of Nursing, The Ohio State University, Columbus, Ohio
•
Lori A. Cabbage, CNM, FNP, is in clinical midwifery practice
at Dublin Methodist Hospital, Dublin, Ohio
•
Dr. Elizabeth J. Corwin, PhD, RN, is a Professor in the
Division of Women, Children, and Family Health, College of Nursing, University
of Colorado Denver, Aurora, Colorado
Footnotes
This is a PDF file of an unedited manuscript that has been
accepted for publication. As a service to our customers we are providing this
early version of the manuscript. The manuscript will undergo copyediting,
typesetting, and review of the resulting proof before it is published in its
final citable form. Please note that during the production process errors may
be discovered which could affect the content, and all legal disclaimers that
apply to the journal pertain.
* Other Sections▼
o Abstract
o
INTRODUCTION
o BACKGROUND
o METHODS
o RESULTS
o DISCUSSION
o CONCLUSION
o REFERENCES
REFERENCES
1. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia
and augmentation of labor. Obstet Gynecol. 2003;102(6):1445–1454. [PubMed]
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap
LC, Wenstrom KD, editors. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill;
2005.
3. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor
curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(4):824–828. [PubMed]
4. Peisner DB, Rosen MG. Transition from latent to active
labor. Obstet Gynecol. 1986;68(4):448–451. [PubMed]
5. Friedman E. The graphic analysis of labor. Am J Obstet
Gynecol. 1954;68(6):1568–1575. [PubMed]
6. Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical
analysis. Obstet Gynecol. 1955;6(6):567–589. [PubMed]
7. Friedman EA, Kroll BH. Computer analysis of labour
progression. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1969;76(12):1075–1079. [PubMed]
8. Friedman EA, Kroll BH. Computer analysis of labor
progression. III. Pattern variations by parity. J Reprod Med.
1971;6(4):179–183. [PubMed]
9. Friedman EA, editor. Labor: clinical evaluation and
management. 2nd ed. New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.
10. Friedman EA. The length of active labor in normal
pregnancies. Obstet Gynecol. 1996;88:319–320. [PubMed]
11. Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management
of labour in primigravidae. I. The alert line for detecting abnormal labour. J
Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972;79(7):592–598. [PubMed]
12. World Health Organization. Division of Family Health.
Maternal Health and Safe Motherhood Programme. The partograph: the application
of the WHO partograph in the management of labour. Report of a WHO multicentre
study 1990–1991. 1994. WHO/FHE/MSM/94.4.
13. Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management
of labour in primigravidae. II. The action line and treatment of abnormal
labour. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972;79(7):599–602. [PubMed]
14. Perl FM, Hunter DJ. What cervical dilatation rate during
active labour should be considered abnormal? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
1992;45(2):89–92. [PubMed]
15. Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG. The length of active
labor in normal pregnancies. Obstet Gynecol. 1996;87(3):355–359. [PubMed]
16. Albers LL. The duration of labor in healthy women. J
Perinatol. 1999;19(2):114–119. [PubMed]
17. Jones M, Larson E. Length of normal labor in women of
Hispanic origin. J Midwifery Womens Health. 2003;48(1):2–9. [PubMed]
18. Dickinson JE, Godfrey M, Evans SF, Newnham JP. Factors
influencing the selection of analgesia in spontaneously labouring nulliparous
women at term. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1997;37(3):289–293. [PubMed]
19. Eslamian L, Marsoosi V, Pakneeyat Y. Increased
intravenous fluid intake and the course of labor in nulliparous women. Int J
Gynaecol Obstet. 2006;93(2):102–105. [PubMed]
20. Miquelutti MA, Cecatti JG, Makuch MY. Upright position
during the first stage of labor: a randomised controlled trial. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2007;86(5):553–558. [PubMed]
21. Svärdby K, Nordström L, Sellström E. Primiparas with or
without oxytocin augmentation: a prospective descriptive study. J Clin Nurs.
2007;16(1):179–184. [PubMed]
22. Fraser WD, Marcoux S, Moutquin J, Christen A. Effect of
early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. The Canadian
Early Amniotomy Study Group. N Engl J Med. 1993;328(16):1145–1149. [PubMed]
23. Cammu H, Clasen K, Van Wettere L, Derde M. 'To bathe or
not to bathe' during the first stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand.
1994;73(6):468–472. [PubMed]
24. Cammu H, Verlaenen H, Amy J, De Koster K, Derde M,
Buekens P. Epidural analgesia in active management of labor. Acta Obstet
Gynecol Scand. 1994;73(3):235–239. [PubMed]
25. Cammu H, Van Eeckhout E. A randomised controlled trial
of early versus delayed use of amniotomy and oxytocin infusion in nulliparous
labour. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(4):313–318. [PubMed]
26. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, Martin RW, Norman PF,
Werhan CF, Morrison JC. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and
cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(6):1465–1470.
[PubMed]
27. Alexander JM, Lucas MJ, Ramin SM, McIntire DD, Leveno
KJ. The course of labor with and without epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol.
1998;178(3):516–520. [PubMed]
28. Clark A, Carr D, Loyd G, Cook V, Spinnato J. The
influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized,
prospective clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6):1527–1533.
[PubMed]
29. Thompson TT, Thorp JM, Mayer D, Kuller JA, Bowes WA.
Does epidural analgesia cause dystocia? J Clin Anesth. 1998;10(1):58–65.
[PubMed]
30. Fontaine P, Adam P. Intrathecal narcotics are associated
with prolonged second-stage labor and increased oxytocin use. J Fam Pract.
2000;49(6):515–520. [PubMed]
31. Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K, Pattillo C, Brewster
WR. A randomized controlled trial of the effect of increased intravenous
hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol.
2000;183(6):1544–1548. [PubMed]
32. Sadler LC, Davison T, McCowan LM. A randomised
controlled trial and meta-analysis of active management of labour. BJOG.
2000;107(7):909–915. [PubMed]
33. Sharma JB, Pundir P, Kumar A, Murthy NS. Drotaverine
hydrochloride vs. valethamate bromide in acceleration of labor. Int J Gynaecol
Obstet. 2001;74(3):255–260. [PubMed]
34. Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, Schwarz J, Schweitzer
D. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean
delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(1):128–134.
[PubMed]
35. Gurewitsch ED, Diament P, Fong J, Huang G, Popovtzer A,
Weinstein D, Chervenak FA. The labor curve of the grand multipara: does
progress of labor continue to improve with additional childbearing? Am J Obstet
Gynecol. 2002;186(6):1331–1338. [PubMed]
36. Kaul B, Vallejo MC, Ramanathan S, Mandell G, Phelps AL,
Daftary AR. Induction of labor with oxytocin increases cesarean section rate as
compared with oxytocin for augmentation of spontaneous labor in nulliparous
parturients controlled for lumbar epidural analgesia. J Clin Anesth.
2004;16(6):411–414. [PubMed]
37. Somprasit C, Tanprasertkul C, Kamudhamas A. Reducing
cesarean delivery rates: an active management labor program in a setting with
limited resources. J Med Assoc Thai. 2005;88(1):20–25. [PubMed]
38. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman
MK. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced
nulliparas. Obstet Gynecol. 2005;105(4):698–704. [PubMed]
39. Mikki N, Wick L, Abu-Asab N, Abu-Rmeileh NM. A trial of
amniotomy in a Palestinian hospital. J Obstet Gynaecol. 2007;27(4):368–373.
[PubMed]
40. Evaluation of cesarean delivery / [developed under the
direction of the Task Force on Cesarean Delivery Rates, Roger K. Freeman … et
al.] Washington, D.C: American College of Obstetricians and Gynecologists;
2000.
41. U.S. Department of Health and Human Services. Office of
Disease Prevention and Health Promotion. [Accessed July 10, 2009]; Healthy
People 2010. n.d.
42. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary
data for 2007. Natl Vital Stat Rep. 2009;57(12):1–23. [PubMed]
43. Althabe F, Belizan JM. Caesarean section: the paradox.
Lancet. 2006;368(9546):1472–1473. [PubMed]
44. World Health Organization. Joint interregional
conference on appropriate technology for birth
45. O'Driscoll K, Meagher D, Boylan P, editors. Active
management of labor: The Dublin experience. 3rd ed. Aylesbury, England: Mosby;
1993.
46. O'Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active management
of labour. Br Med J. 1973;3(5872):135–137. [PMC free article] [PubMed]
47. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of
care for active management in labour for reducing caesarean section rates in
low-risk women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4:CD004907. [PubMed]
48. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL, McIntire
DD, Wiley J, Leveno KJ. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural
analgesia versus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous
women. Anesthesiology. 2002;96(3):546–551. [PubMed]
J Kebidanan
Womens Health. Penulis naskah; tersedia di PMC 2011 Juli 1.
Diterbitkan dalam bentuk diedit akhir sebagai:
J Kebidanan Womens Health. 2010 Jul-Aug; 55 (4): 308-318.
DOI: 10.1016/j.jmwh.2009.08.004
PMCID: PMC2904982
NIHMSID: NIHMS139287
Copyright pemberitahuan dan Sangkalan
JANGKA WAKTU 'TENAGA KERJA AKTIF' DAN TARIF pelebaran ANTARA RISIKO RENDAH, wanita nulipara DENGAN TERJADINYA PERSALINAN SPONTAN: Sebuah TINJAUAN SISTEMATIS
Jeremy L. Neal, PhD, CNM, RNC, Nancy K. Lowe, PhD, CNM, FACNM, FAAN, Karen L. Ahijevych, PhD, RN, FAAN, Thelma E. Patrick, PhD, RN, Lori A. Kubis, CNM , FNP, dan Elizabeth J. Corwin, PhD, RN
Sesuai Penulis: Jeremy L. Neal, PhD, CNM, RNC, The Ohio State University, 1585 Neil Avenue, Columbus, OH 43210-1289, Telepon: (614) 292-9848, Faksimili: (614) 292-4948, Email: neal.167 @ osu.edu
Penerbit Sangkalan
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
Abstrak
Tujuan
Perempuan yang bekerja sering dirawat di unit kerja di bawah kriteria umumnya terkait dengan sakit kelahiran fase aktif, yaitu, dilatasi serviks dari 3-5 cm di hadapan kontraksi teratur. Dimulai dengan kriteria ini melalui dilatasi lengkap, tinjauan sistematis menggambarkan durasi tenaga kerja dan tingkat pelebaran leher rahim di antara berisiko rendah, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan.
Metode
Studi diterbitkan dalam bahasa Inggris (1990-2008) diidentifikasi melalui MEDLINE dan pencarian CINAHL. Data disarikan dan durasi tertimbang 'aktif tenaga kerja' (yaitu, dari 3-5 cm melalui dilatasi lengkap) dan tingkat pelebaran linier dihitung.
Hasil
Delapan belas studi (n = 7009) melaporkan durasi 'tenaga kerja aktif' berarti. Durasi rata-rata tertimbang adalah 6,0 jam dan tingkat pelebaran dihitung adalah 1,2 cm / jam. Temuan ini erat paralel yang ditemukan di median. Pada batas statistik, durasi 'tenaga kerja aktif' tertimbang adalah 13,4 jam (rata-rata + 2 SD) dan tingkat pelebaran adalah 0,6 cm / jam (rata - 2 SD).
Kesimpulan
Wanita nulipara dengan onset persalinan spontan memiliki lagi 'aktif' buruh dan, karenanya, harga lebih lambat dari dilatasi secara tradisional dikaitkan dengan tenaga kerja aktif ketika kriteria yang umum digunakan adalah diterapkan sebagai titik awal. Revisi yang ada harapan tenaga kerja aktif dan / atau kriteria yang digunakan untuk prospektif mengidentifikasi timbulnya fase aktif dibenarkan.
Kata Kunci: Kehamilan, kelahiran, Tenaga Kerja, Kebidanan, Onset Buruh, Tahap Tenaga Kerja, Pertama
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
PENDAHULUAN
Kerja tersebut adalah "adanya kontraksi rahim dari frekuensi yang cukup, durasi, dan intensitas menyebabkan penipisan dibuktikan dan pelebaran leher rahim." 1 Upaya untuk menentukan batas-batas norma dan durasi kerja telah menghasilkan hasil yang variabel, niscaya karena tenaga kerja tidak mudah meminjamkan sendiri untuk pengukuran. Tidak hanya prospektif mendefinisikan sakit kelahiran tantangan yang signifikan, tetapi mengevaluasi perkembangannya masih terbatas pada pemeriksaan leher rahim yang belum sempurna dilakukan episodik. Upaya untuk membagi kontinum kerja menjadi tahapan dan fase hanya menambah kompleksitas. Selain itu, faktor tetap ganda seperti paritas, berat badan ibu, dan berat badan janin serta intervensi umum digunakan (misalnya oksitosin augmentasi, penggunaan epidural) secara signifikan dapat mempengaruhi durasi persalinan.
Terlepas dari kesulitan pengukuran, pemahaman yang lebih baik dari norma-norma dan batas yang dapat diterima paling lambat dari durasi tenaga kerja dan tingkat dilatasi serviks ini penting karena pengetahuan ini adalah tulang punggung pengambilan keputusan klinis dalam pengaturan intrapartum. Secara optimal mendefinisikan indeks ini dari sudut masuk kerja khas spontan maju ini terutama berhubungan karena, sekali dirawat di rumah sakit, wanita yang erat dimonitor untuk memastikan kemajuan yang memadai. Oleh karena itu, tujuan dari review sistematis adalah untuk menggambarkan parameter klinis durasi 'tenaga kerja aktif' dan tingkat awal dilatasi serviks dengan kriteria klinis yang umum digunakan sebagai bukti calon onset persalinan fase aktif melalui dilatasi serviks lengkap. Fokusnya adalah pada wanita nulipara tanpa kondisi medis kronis atau komplikasi kehamilan yang dirawat untuk onset persalinan spontan.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
LATAR BELAKANG
Dalam praktek kontemporer, penyedia yang paling bertujuan untuk mengakui perempuan untuk unit tenaga kerja pada saat dilatasi serviks diharapkan menjadi lebih cepat, yaitu pada awal fase aktif. Penulis teks-teks kontemporer melaporkan bahwa fase aktif andal dimulai antara 3 cm dan 5 cm, di hadapan biasa rahim contractions.2 Penyidik baru-baru ini melaporkan bahwa dilatasi serviks mengikuti pola hiperbolik, meningkatkan dari waktu ke waktu, tanpa titik berbeda percepatan pelebaran .3 Kurangnya titik berbeda ketika percepatan pelebaran dimulai menghalangi identifikasi awal, fase-benar tradisional didefinisikan aktif. Bahkan ketika tenaga kerja dengan asumsi fase aktif memang ada sebagai entitas yang terukur, variabilitas antara perempuan dalam onset yang membatasi penggunaan prospektif dilatations spesifik dalam membedakan fase aktif dari fase laten.
Peisner dan Rosen4 menemukan bahwa sekitar 75%, 50%, dan 25% secara teratur kontrak, berisiko rendah, wanita nulipara mengakui untuk persalinan spontan pada 3, 4, dan 5 cm, masing-masing, tidak melebar pada tingkat indikasi tenaga kerja aktif meskipun pengukuran ini dilatasi serviks paling sering dikaitkan dengan onset fase aktif. Temuan tersebut menyebabkan salah satu atau kedua kesimpulan berikut: [1] tingkat yang diharapkan dari dilatasi serviks selama persalinan fase tradisional didefinisikan aktif yang terlalu ketat, dan / atau [2] banyak wanita yang mengaku tenaga kerja sebelum terjadinya fase aktif kerja belum dikelola seolah-olah mereka berada dalam fase aktif.
Harapan durasi fase aktif serta tingkat dilatasi serviks selama fase aktif sebagian besar berasal dari penelitian yang dipublikasikan oleh Friedman dimulai pada 1950s.5-9 Meskipun studi ini termasuk beberapa wanita nulipara yang tidak memiliki onset persalinan spontan dan beberapa yang tidak berisiko rendah menurut standar kontemporer, Friedman melaporkan bahwa tenaga kerja di nulliparas biasanya mengikuti kurva sigmoid hampir identik bervariasi hanya dalam lereng. Fase aktif seorang wanita mulai dengan percepatan retrospektif diidentifikasi dari dilatasi serviks dan berakhir pada dilatasi lengkap bahwa, untuk agregat, adalah waktu dari 2,5 cm sampai 10 cm. Bagi wanita nulipara, fase aktif rata-rata 4,6-4,9 hours6, 8,9 meskipun rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk membesar dari 4 cm sampai 10 cm hanya sekitar 2,6 hours.6, 9 Pada mean + 2 SD, tenaga kerja fase aktif adalah 11,7 hours.6, 8,9 Berdasarkan studi oleh Friedman, ketika pelebaran adalah antara 4-9 cm (disebut 'fase kemiringan maksimum'), wanita nulipara membesar dengan kecepatan rata-rata 3,0 cm / jam sedangkan tingkat diterima paling lambat adalah 1,2 cm/hr.6, 9 Sayangnya, perkiraan agregat pelebaran fase aktif adalah tingkat penggunaan prospektif terbatas untuk wanita individu karena dilatasi dimana tenaga kerja aktif mulai bervariasi di antara wanita. Pada tahun 1996, Friedman sendiri menulis "... sebagian besar pasien berada dalam fase aktif persalinan pada saat serviks mencapai 4 cm, tetapi banyak yang tidak." 10
Philpott dan Castle11 dan Kesehatan Organization12 Dunia telah memberi kontribusi pada literatur ini, menemukan bahwa 21,8% dan 30,9% wanita nulipara, masing-masing, dengan harga rata-rata melebarkan 1cm/hr <pada atau setelah 3 dilatasi cm. Selain itu, data dari studi ini dan lainnya menunjukkan bahwa 10,3-11,7% dari berisiko rendah nulliparas dalam persalinan spontan melebar pada tingkat yang lebih lambat dari 0,5-0,6 cm / jam setelah 3 cm dilatation.11-14 ini menunjukkan bahwa intervensi untuk mempercepat kerja harus tidak dipertimbangkan sampai tingkat jatuh dilatasi serviks di bawah batas ini.
Para studies5-9 tersebut ,11-14 telah memberitahu praktik obstetri di seluruh dunia selama setengah abad terakhir meskipun harapan praktek klinis durasi tenaga kerja dan tingkat dilatasi serviks pada wanita nulipara terus sebagian besar didasarkan pada Friedman research.5-9 Sayangnya, terjadinya pelebaran kerja tradisional didefinisikan aktif Friedman dan diferensiasi dari kerja sebelumnya hanya dapat dirasakan secara retrospektif.
Baru-baru ini, peneliti seperti Albers15, 16, Zhang et Al3, dan Jones dan Larson17 menemukan bahwa persalinan normal 'aktif fase' pada wanita nulipara berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan sebelumnya, sehingga memanggil mempertanyakan standar yang telah digunakan sejak karya Friedman . Oleh karena itu, ukuran tendensi sentral yang paling menentukan panjang kerja dan tingkat dilatasi serviks setelah diagnosis tenaga kerja tahap awal aktif di antara berisiko rendah nulliparae berada dalam pertanyaan adalah batas statistik tindakan ini.
Mengidentifikasi norma dan batas pasca-masuk tingkat dilatasi serviks tetap penting untuk penilaian kemajuan kerja dan pertimbangan intervensi akseleratif tenaga kerja. Dokter sering menggunakan dilatasi serviks dari 3-5 cm di hadapan kontraksi rahim yang teratur sebagai bukti calon onset persalinan aktif. Dimulai dengan kriteria ini melalui dilatasi lengkap, tujuan dari review sistematis adalah untuk menggambarkan durasi tenaga kerja dan tingkat pelebaran leher rahim di antara berisiko rendah, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
METODE
MEDLINE dan pencarian CINAHL dilakukan dengan setiap pencarian terbatas pada penelitian manusia diterbitkan di jurnal ilmu kesehatan antara 1990 - 2008 dalam bahasa Inggris dan dengan abstrak tersedia. Pertama, kata kunci nulipara (dicari di 'Semua Teks') telah silang dicari dengan setiap kata kunci berikut ini (dicari di 'Abstrak'): tenaga kerja (tenaga kerja) panjang, tenaga kerja (tenaga kerja) durasi, fase aktif, dan tenaga kerja aktif ( tenaga kerja). Selanjutnya, nulliparas kata kunci (dicari di 'Semua Teks') telah silang dicari dengan masing-masing tersebut 'Abstrak' kata kunci. Pencarian manual tidak digunakan untuk menghindari memperkenalkan bias seleksi. Hal ini diantisipasi bahwa strategi pencarian akan menghasilkan bermacam-wakil dari praktek dan intervensi yang ada dalam praktek obstetri modern (misalnya, mereka dengan atau tanpa pembesaran oksitosin, pecah buatan dari membran ketuban, epidural, dll).
Para MEDLINE dan pencarian CINAHL dihasilkan 375 judul yang unik dengan abstrak. Tingkat pertama pemutaran abstrak masing-masing dilakukan oleh penulis pertama (Jln) dan judul dipertahankan untuk level skrining jika kriteria sebagai berikut: (1) publikasi merupakan penelitian riset asli calon atau retrospektif, (2) kelompok ketat nulipara atau sub-kelompok dengan janin tunggal pada ≥ 36 minggu kehamilan onset persalinan spontan dan dimasukkan atau tidak ada bukti yang bertentangan, (3) subyek penelitian adalah 'risiko rendah' pada awal penelitian berdasarkan uraian mereka di abstrak (misalnya, tanpa kondisi medis, komplikasi kehamilan, atau didiagnosis tenaga kerja abnormalitas) atau tidak ada bukti sebaliknya. Setelah tingkat pertama skrining, publikasi 212 tetap dan semua kecuali satu yang berhasil diambil baik secara elektronik atau secara manual untuk level penyaringan.
Publikasi menjalani skrining tingkat kedua (n = 211) dievaluasi dalam teks lengkap terhadap kriteria eksklusi review sistematis yang didirikan apriori. Mengidentifikasi pertama pengecualian kriteria yang ditemukan dalam setiap publikasi diberikan dieliminasi bahwa studi dari pemeriksaan. Yang kedua tingkat kriteria eksklusi penyaringan dan jumlah publikasi dihilangkan oleh masing-masing adalah sebagai berikut: 1) tidak ada kelompok studi ketat nulipara atau sub-kelompok (n = 15); 2) didokumentasikan dimasukkannya kehamilan multipel atau non-cephalic presentasi (n = 0); 3) didokumentasikan keterlibatan perempuan dengan kondisi medis yang kronis (misalnya, hipertensi, diabetes, asma, HIV, American Society of Anesthesiologist Klasifikasi Status Fisik II atau lebih tinggi) atau komplikasi kehamilan (misalnya, gangguan hipertensi, diabetes gestasional) (n = 20), 4) <36 minggu kehamilan (n = 4), 5) induksi tenaga kerja termasuk penggunaan tenaga kerja pra-teknik pematangan serviks (n = 42); 6) tidak berarti dapat diidentifikasi, dilatasi serviks rata-rata, atau mutlak antara 3-5 cm pada pendaftaran studi atau pengacakan (n = 78); 7) durasi tenaga kerja dari 3-5 cm melalui dilatasi serviks lengkap tak terhitung dari data penelitian (n = 25); dan 8) database penelitian sebelumnya digunakan oleh publikasi lain kualifikasi untuk review sistematis (catatan: hanya publikasi awal yang termasuk dalam kasus ini) (n = 2). Pada beberapa kesempatan, publikasi dapat tidak dikecualikan berdasarkan teks lengkap kajian mereka juga tidak segera dimasukkan karena tidak semua kriteria eksklusi potensi itu ditujukan. Dalam kasus ini, penulis secara langsung dihubungi untuk klarifikasi ringan seperti dilatasi di 'tenaga kerja aktif' onset18-21 dan apakah semua wanita memiliki persalinan spontan onset.20
Dua puluh lima publikasi tetap setelah tingkat kedua skrining (Tabel 1) ,15-39 Studi ini termasuk tanpa mempertimbangkan hasil mereka dan, karena hasil intervensi tidak sedang dibandingkan, tidak ada kebutuhan untuk mengecualikan berbasis pada ancaman terhadap validitas internal . Data dari publikasi masing-masing termasuk dilatasi (cm) pada awal 'tenaga kerja aktif' dan lamanya 'tenaga kerja aktif' yang disarikan dan menandatangani SPSS 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) database. Perbedaan antara dilatasi serviks saat onset 'tenaga kerja aktif' dan dilatasi lengkap dibagi dengan durasi 'tenaga kerja aktif' untuk menghasilkan tingkat dilatasi serviks linear (cm / jam) untuk setiap kelompok belajar. Metode ini digunakan karena data mentah tidak tersedia. Selanjutnya, hasil dari studi masing-masing dikumpulkan untuk menghasilkan tertimbang jangka waktu yang 'tenaga kerja aktif' dan tingkat pelebaran. Pembobotan, berdasarkan jumlah subyek (n) dalam studi masing-masing, digunakan untuk menjamin bahwa studi dengan ukuran sampel yang lebih kecil tidak proporsional mempengaruhi hasil review sistematis. Hasilnya terlepas dari perlakuan yang diterima. Dengan demikian, mereka menyediakan perwakilan komposit data pola perawatan beragam dalam praktek kontemporer.
Tabel 1
Tabel 1
25 Studi termasuk dalam review sistematis
'Tenaga kerja Aktif' didefinisikan sebagai timbulnya kriteria klinis yang umum digunakan sebagai bukti calon onset fase aktif melalui diagnosis dari dilatasi serviks lengkap. Kebanyakan peneliti menggunakan antara 3-5 cm dilatasi dengan adanya kontraksi sebagai definisi mereka tentang terjadinya fase aktif persalinan. Yang penting, definisi onset 'tenaga kerja aktif' digunakan dalam review sistematis, berdasarkan kriteria klinis prospektif diterapkan, secara inheren berbeda dari definisi Friedman onset fase aktif. Menurut Friedman, tenaga kerja aktif individu dimulai pada titik waktu ketika tingkat pelebaran mulai menjadi semakin lebih rapid.5, 6,9 Jika dilihat, seperti titik hanya dapat diidentifikasi secara retrospektif.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
HASIL
Durasi rata-rata 'tenaga kerja aktif' dilaporkan dalam 18 studies15-17 ,19,23-31 ,33,35-37, 39 (Tabel 2). Bagi wanita nulipara dalam studi ini (n = 7009), terjadi dilatasi serviks tertimbang rata-rata 3,7 ± 0,4 cm saat onset 'tenaga kerja aktif'. Durasi rata-rata tertimbang 'tenaga kerja aktif' adalah 6,0 jam dan kecepatan rata-rata tertimbang dilatasi serviks, berdasarkan perhitungan linear, adalah 1,2 cm / jam. Untuk studi menyediakan durasi standar sebuah 'tenaga kerja aktif' deviasi (n = 4300) 15-17,19,23-28,37,39, durasi 'tenaga kerja aktif' tertimbang dihitung pada rata-rata 2 + SD adalah 13,4 jam. Dalam penelitian yang sama, tingkat dilatasi serviks pada tertimbang mean - 2 SD adalah 0,6 cm / jam. Mungkin, yang terbaik menemukan yang menunjukkan bahwa durasi 'tenaga kerja aktif' normal bervariasi secara luas adalah bahwa rata-rata tertimbang dari standar deviasi adalah 3,5 jam.
Tabel 2
Tabel 2
18 Studi dengan ukuran rata-rata durasi 'fase aktif' dalam review sistematis
Dalam delapan studi termasuk dalam review sistematis, penulis melaporkan durasi rata-rata 'tenaga kerja aktif' baik selain melaporkan mean39 atau eksklusif (Tabel 3) .18,20-22,32,34,38 antara peserta dalam studi ini (n = 4516), terjadi dilatasi serviks tertimbang rata-rata 4.0 ± 0,2 cm saat onset 'tenaga kerja aktif'. Berdasarkan nilai rata-rata yang diberikan, durasi rata-rata tertimbang 'tenaga kerja aktif' adalah 5,4 jam dan rata-rata tingkat dilatasi serviks pada 'tenaga kerja aktif' adalah 1,2 cm / jam.
Tabel 3
Tabel 3
8 Studi dengan ukuran rata-rata durasi 'fase aktif' dalam review sistematis
Intervensi tenaga kerja yang biasa digunakan seperti epidural analgesia dan amniotomi digunakan dalam banyak studi yang dimasukkan sebagai variasi strategi manajemen tenaga kerja seperti manajemen aktif tenaga kerja (AML). Berdasarkan penelitian yang termasuk ulasan ini sistematis, sebuah pos hoc analisis bertingkat digunakan untuk membandingkan 'tenaga kerja aktif' antara kelompok belajar menerima dan tidak menerima epidural. Kelompok-kelompok ini ditemukan berbeda sangat sedikit pada parameter 'tenaga kerja aktif'. Pos tambahan analisis hoc bertingkat digunakan untuk membandingkan AML dengan jenis lain dari manajemen tenaga kerja. Ditemukan bahwa durasi 'tenaga kerja aktif' rata-rata lebih pendek pada kelompok AML (4,87 v 6,32 jam, masing-masing) sedangkan 'paling lambat diterima' rata-rata dan tingkat pelebaran lebih cepat (1,6 v 1,1 cm / jam dan 0,8 v 0,4 cm / jam, masing-masing). Ketidakmampuan untuk mengisolasi intervensi lain diterima dan tidak diterima dalam jumlah yang banyak dari kelompok belajar (misalnya, amniotomi v membran pelestarian) menghalangi tambahan bermakna post hoc analisis.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
PEMBAHASAN
Kami menemukan bahwa ketika bekerja secara spontan, berisiko rendah, wanita nulipara diterima untuk tenaga kerja dengan kriteria luas terkait dengan onset fase aktif (yaitu, antara 3-5 cm dengan kontraksi uterus yang teratur), 'tenaga kerja aktif' rata-rata lebih panjang dari Friedman pertama kali diusulkan lebih dari setengah abad yang lalu. Dalam karya Friedman, fase aktif mencakup waktu dari 2,5 cm sampai 10 cm dan rata-rata 4,6-4,9 hours.6, 8,9 Namun, ketika mulai dari sekitar 4 cm dilatasi, data agregat Friedman fase aktif menunjukkan bahwa setengah dari wanita nulipara mencapai dilatasi penuh dalam 2,6 hours6, 9 sedangkan kita menemukan bahwa 'tenaga kerja aktif' kira-kira 6 jam dari titik ini ke depan. Kami menemukan standar deviasi dari durasi 'tenaga kerja aktif' untuk wanita nulipara menjadi 3,5 jam yang konsisten dengan temuan Friedman dimana standar deviasi dari durasi kerja aktif berkisar antara 3,4-3,6 hours.6, 8,9 Oleh karena itu, perbedaan ' tenaga kerja aktif 'berarti durasi di + 2 SD antara karya Friedman 6,8,9 dan review sistematis kami (11,7 dan 13,4 jam, masing-masing) berasal dari perbedaan dalam rata-rata dihitung' durasi kerja aktif '.
Dalam studi oleh Albers15, 16 dan Jones dan Larson17, para peneliti khusus ditujukan untuk mengidentifikasi durasi spontan 'tenaga kerja aktif' (tidak ada oksitosin, tidak ada epidural, tidak ada pengiriman operatif) di antara berisiko rendah, wanita nulipara memberikan vagina. Mendefinisikan 'tenaga kerja aktif' sebagai waktu yang diperlukan untuk leher rahim membesar dari 4 menjadi 10 cm, peneliti ini melaporkan bahwa spontan 'aktif tenaga kerja' berlangsung 6,2-7,7 jam rata-rata dengan variabilitas yang luas. Durasi 'tenaga kerja aktif' Rerata 7,7 jam dilaporkan oleh Albers15, 16 dalam dua studi berturut-turut lebih panjang dari jangka waktu yang 'tenaga kerja aktif' dilaporkan oleh sebagian besar penelitian lain termasuk dalam review sistematis ini. Hal itu dimungkinkan karena tidak ada upaya untuk mempercepat pelebaran serviks pada studinya. Meskipun tujuan dari review sistematis adalah untuk menyediakan 'tenaga kerja aktif' kolektif wakil data pola perawatan beragam dalam praktek kontemporer, kami menyadari bahwa 'tenaga kerja aktif' nulipara maju untuk kelahiran normal tanpa augmentasi oksitosin atau epidural analgesia semakin kurang umum. Oleh karena itu, kami melakukan analisis post hoc dan menemukan bahwa temuan keseluruhan review sistematis kami tetap stabil bahkan ketika data dari Albers'15, 16 dan studi Jones dan Larson's17 tidak dimasukkan. Dengan demikian, studi ini 'tenaga kerja aktif' spontan tidak proporsional mempengaruhi hasil review sistematis kami.
Kami juga menemukan bahwa tingkat dilatasi serviks selama 'tenaga kerja aktif' dari 4 dilatasi cm ke depan jauh lebih lambat daripada yang dilaporkan oleh Friedman. Friedman menetapkan bahwa wanita nulipara membesar dengan kecepatan rata-rata 3,0 cm / jam antara 4 cm dan 9 cm dengan tingkat yang dapat diterima paling lambat 1,2 cm/hr.6, 9 Sebagai perbandingan, bila menggunakan kriteria luas terkait dengan onset fase aktif sebagai awal titik, kami menemukan bahwa hanya setengah dari wanita nulipara membesar di ≥ 1,2 cm / jam selama 'tenaga kerja aktif'. Kami paling lambat diterima 'rate (rata-rata - 2 SD) diperkirakan 0,6 cm / jam. Pelebaran temuan Tingkat 'tenaga kerja aktif' dari review sistematis kami erat sejajar dengan mereka oleh Zhang dkk yang melaporkan bahwa dibutuhkan waktu sekitar 5,5 jam untuk nulliparas untuk membesar dari 4 cm sampai 10 cm.3 Ini setara dengan 1,1 cm / jam bila dilihat secara linier . Temuan kami juga sejajar dengan orang-orang dari Philpott, dan Castle11 13 dan Kesehatan Organization12 Dunia dimana sampai dengan 31% wanita nulipara membesar lebih lambat dari 1 cm / jam pada atau setelah 3 dilatasi cm. Selanjutnya, temuan kami mengkonfirmasi mereka dari Perl dan Hunter14 yang menyarankan bahwa buruh maju di ≥ 0,5 cm / jam, dengan tidak adanya masalah lain atau gejala, dianggap dalam batas normal. Dalam studi mereka, 10,3% dari panjang, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan (n = 52 dari 505) berkembang di <0,5 cm / jam.
Ada dua kemungkinan penafsiran temuan kami. Pertama, dengan asumsi bahwa kriteria klinis umumnya terkait dengan onset fase aktif akurat mendefinisikan 'benar' awal fase aktif, dapat disimpulkan bahwa durasi saat ini dan ekspektasi tingkat pelebaran fase aktif persalinan yang terlalu ketat untuk berisiko rendah, wanita nulipara. Berdasarkan asumsi ini, revisi yang ada norma fase aktif dan batas dijamin. Atau, dengan asumsi bahwa harapan kerja tradisional aktif secara retrospektif-diidentifikasi yang didefinisikan dengan baik, dapat disimpulkan bahwa banyak perempuan mengaku unit kerja dalam tenaga kerja aktif yang diduga mungkin belum aktif dilatasi. Untuk para wanita, tenaga kerja aktif akan dirasakan lebih panjang dan tingkat pelebaran tampaknya akan lebih lambat. Beberapa kombinasi dari kedua interpretasi juga mungkin ada. Skenario ini mungkin, di bagian, menjelaskan tingginya tingkat intervensi intrapartum digunakan untuk mempercepat kerja dalam praktek kontemporer. Tidak peduli yang asumsi dikenakan lebih berat pada hasil review ini, wanita nulipara mengakui untuk tenaga kerja dengan kriteria umumnya terkait dengan onset fase aktif harus diadakan untuk ada harapan dilatasi serviks lebih ketat daripada yang berasal dari penelitian yang masih ada menggunakan kriteria yang sama.
Tingkat pelebaran serviks selama 'tenaga kerja aktif' sangat erat terkait dengan topik kerja distosia. Distosia ini ditandai dengan 1 "perkembangan lambat, normal tenaga kerja." Walaupun diagnosis samar-samar, distosia telah diidentifikasi sebagai indikasi terkemuka untuk sesar, primer deliveries1 2, terhitung sebanyak 50% dari semua bedah caesar dilakukan pada wanita nulipara. 40 Di antara panjang, perempuan berisiko rendah melahirkan untuk pertama kalinya dan dengan janin presentasi puncak, tingkat bedah caesar sebesar 25% dilaporkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di 2005,41 Karena distosia adalah indikasi awal yang mengarah ke bedah caesar berulang paling , berarti sebagian besar bedah caesar di Amerika Serikat terkait dengan diagnosis dystocia.2 Saat ini, tingkat sesar total lebih tinggi dari sebelumnya pada 31,8% .42 Hal ini menjadi perhatian karena hasil kelahiran terbaik untuk ibu dan bayi dilaporkan terjadi dengan tingkat sesar 5-10% sementara tingkat lebih tinggi dari 15% berhubungan dengan lebih berbahaya daripada good.43, 44
Dalam praktek klinis, distosia secara umum didefinisikan sebagai penundaan dalam perkembangan dilatasi serviks di luar yang intervensi akseleratif seperti augmentasi oksitosin dapat dibenarkan. Beberapa definisi dari distosia, berdasarkan tarif dilatasi serviks, ada. Mungkin definisi yang paling umum berasal dari pengelolaan manajemen tenaga kerja Program multifaset aktif tenaga kerja (AML) yang dipelopori oleh O'Driscoll dan rekan dengan tujuan memperpendek primigravida labor.45, 46 Setelah diagnosis tenaga kerja, AML menerima 1 cm / jam sebagai tingkat yang dapat diterima paling lambat pelebaran; tingkat lebih lambat menerima intervensi akseleratif yang cepat untuk memperbaiki dianggap tidak efisien rahim action.45 Uji klinis AML telah secara konsisten menunjukkan bahwa mayoritas perempuan membesar di <1 cm / jam di beberapa titik selama persalinan dibuktikan dengan tinggi augmentasi oksitosin tarif. Sebuah tinjauan sistematis terbaru dari acak, terkontrol AML uji coba melaporkan bahwa 62% wanita nulipara (n = 1393/2242) secara acak untuk menerima perawatan AML oksitosin augmentation.47 Tingkat stimulasi rahim dengan AML klinis menunjukkan bahwa harapan dilatasi serviks untuk nulipara dilatasi serviks telah melampaui normal.
Dilatasi serviks selama persalinan 'aktif' sering dikonseptualisasikan secara linear, konseptualisasi yang mungkin berkontribusi pada frekuensi tinggi diagnosis distosia dan intervensi selanjutnya. Pada kenyataannya, pelebaran pola selama persalinan tidak linier. Beberapa peneliti telah menyimpulkan bahwa pola sigmoid develops5-7, 9 sedangkan data dari penelitian lain menunjukkan bahwa pola hiperbolik kurang fase perlambatan predominates.3, 12 Dalam skenario baik, harga dilatasi serviks mempercepat seluruh mayoritas tenaga kerja. Sebagai contoh, Zhang et al menemukan bahwa lereng dilatasi serviks semakin curam dengan setiap sentimeter lewat. Tingkat rata-rata pelebaran antara 3-4,, 4-5 5-6, 6-7, 7-8, 8-9, dan 9-10 cm adalah 0,4, 0,6, 1,2, 1,7, 2,2, 2,4, dan 2,4 cm / jam, respectively.3 Pada persentil ke-5 yang digunakan untuk menentukan tingkat pelebaran paling lambat normal, harga ini pelebaran adalah 0,1, 0,2, 0,3, 0,5, 0,7, 0,8, dan 0,7 cm / jam, masing-masing. Sebelum dilatasi 7 cm, tidak jarang untuk itu menjadi tidak ada perubahan dalam dilatasi selama> 2 jam. Bila dilihat secara linear dari 3 cm sampai 10 cm dilatasi, perhitungan berdasarkan Zhang et Data Al3 menemukan persentil rata-rata dan 5 tingkat pelebaran linier menjadi lebih cepat dibandingkan tingkat sebenarnya ini peneliti melaporkan dari satu sentimeter ke yang berikutnya (misalnya, dari 4 cm sampai 5 cm) sampai titik tertentu setelah 5 dilatasi cm pada titik mana tingkat linier menjadi lebih lambat daripada tingkat yang sebenarnya. Karena itu, ketika tingkat yang diharapkan dari pelebaran di 'fase aktif' dipandang secara linier seperti yang umum dalam praktek kontemporer, kemungkinan intervensi akseleratif jauh lebih besar di awal tenaga kerja 'aktif'. Tingkat pelebaran serviks ditemukan dalam review sistematis tidak membebaskan dari masalah ini. Sementara tingkat dilatasi serviks pada mean - 2 SD adalah 0,6 cm / jam, kemajuan dalam bagian awal dari 'kerja aktif' biasanya akan lebih lambat dari rata-rata ini sementara kemajuan dalam 'tenaga kerja aktif' lebih maju biasanya akan lebih cepat. Meskipun lebih kompleks, memanfaatkan kurva hiperbolik tenaga kerja di klinis prospektif pengambilan keputusan dapat menyebabkan diagnosa lebih sedikit distosia dan memfasilitasi penggunaan yang lebih diskriminasi intervensi akseleratif tenaga kerja.
Masalah statistik dan, mungkin, relevansi klinis adalah bahwa durasi kerja tidak dapat memegang dengan kurva statistik normal. Secara khusus, ada kecenderungan untuk tenaga kerja lebih lama untuk positif membelokkan statistik distribution.3 Oleh karena itu, adalah mungkin bahwa durasi kerja median dapat merupakan ukuran tendensi sentral unggul dengan setengah dari populasi jatuh di atas dan setengah di bawah nilai ini dibandingkan dengan mean tenaga kerja durasi yang lebih dipengaruhi oleh tenaga kerja yang panjang. Jika durasi 'tenaga kerja aktif' asimetris positif, durasi rata-rata akan lebih pendek dari durasi rata-rata. Temuan ini terbukti karena sederhana dalam review sistematis hadir dimana jangka waktu fase median dan mean aktif tenaga kerja adalah 5,4 dan 6,0 jam, masing-masing. Namun, harus diingat bahwa timbulnya 'tenaga kerja aktif' di dilatasi juga sedikit lebih maju dalam studi melaporkan jangka waktu rata-rata dibandingkan dengan studi melaporkan jangka waktu rata-rata (4.0 v 3,7 cm, masing-masing) yang mungkin berkontribusi pada durasi kerja lebih pendek rata-rata.
Tujuan kami adalah untuk menggambarkan durasi 'tenaga kerja aktif' dan tingkat dilatasi serviks untuk berisiko rendah, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan tanpa intervensi apapun. Karena kami tidak punya data mentah dari setiap studi termasuk dalam kajian ini, metodologi kita hanya sebatas perkiraan agregat. Sebagai contoh, kita rata-rata 'tenaga kerja aktif' mean jangka waktu yang disediakan dalam studi masing-masing untuk mendapatkan perkiraan keseluruhan untuk agregat. Sementara perkiraan ini agregat dapat memperkenalkan bias, pengetahuan bahwa hubungan terbalik ada antara dilatasi serviks dan durasi 'tenaga kerja aktif' meminimalkan tingkat bias ini.
Temuan kami juga dimaksudkan untuk mencerminkan pola perawatan beragam dalam praktek kontemporer. Banyak studi dalam review sistematis termasuk perempuan yang menerima intervensi tenaga kerja umum seperti epidural analgesia, amniotomi, dan augmentasi oksitosin. Penelitian lain termasuk wanita yang dikelola buruh di bawah protokol AML. Intervensi semacam tenaga kerja dan strategi manajemen dapat mempengaruhi durasi persalinan. Sebagai contoh, beberapa tim peneliti telah melaporkan bahwa analgesia epidural memperpanjang tahap pertama kerja di antara nulipara women27, 28,48 meskipun yang lain belum menemukan seperti relationship.26, 34 Kami menemukan bahwa parameter 'tenaga kerja aktif' berbeda sangat sedikit di antara perempuan dengan dan tanpa epidural. AML juga dilaporkan lebih pendek 'pertama tahap persalinan' dengan 1,56 jam bila dibandingkan dengan perawatan 'rutin' (95% CI: -2,17 jam, -0.96 jam) .47 Hasil kami membandingkan AML dengan jenis manajemen tenaga kerja menemukan hal ini benar sebagai durasi 'tenaga kerja aktif' rata-rata lebih pendek pada kelompok AML sedangkan 'paling lambat diterima' rata-rata dan tingkat pelebaran lebih cepat. Karena pola perawatan sangat bervariasi antara penyedia layanan, lembaga, dan daerah, temuan kami hanya dimaksudkan untuk luas merupakan parameter 'tenaga kerja aktif' rendah risiko, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan. Mereka tidak harus benar-benar diterapkan pada setiap individu.
Diskusi tentang di mana fase aktif maksimum durasi kerja harus ditarik akan diperdebatkan jika ada titik jelas di mana insiden morbiditas perinatal tajam meningkat. Seperti titik belum diidentifikasi. Selain itu, sejauh mana hubungan antara persalinan lama dan morbiditas tenaga kerja kausal ini tidak berarti tertentu. Masih belum jelas apakah risiko yang terkait dengan tenaga kerja lebih lama lebih terkait ke waktu kerja atau intervensi umum diterapkan untuk mempersingkat kerja. Masalah ini terutama relevan karena sejumlah besar wanita cenderung dirawat di rumah sakit, sering secara tidak sengaja, sebelum onset persalinan tradisional didefinisikan aktif. Strategi yang diperlukan untuk membantu dokter dalam identifikasi calon onset persalinan aktif. Sampai strategi seperti yang tersedia, kemajuan yang lebih lambat daripada yang tradisional dikaitkan dengan tenaga kerja aktif harus menjadi alasan untuk evaluasi bukan untuk intervensi. Lebih berorientasi pada hasil penelitian di bidang ini diperlukan.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
KESIMPULAN
Di antara sehat, berisiko rendah, wanita nulipara pada panjang dengan onset persalinan spontan, 'fase aktif' kerja berlangsung rata-rata 6,0 jam sementara tingkat linear rata-rata dilatasi serviks selama periode ini adalah 1,2 cm / jam. Temuan ini erat paralel yang ditemukan di median.
Ucapan Terima Kasih
Biografi
•
•
•
•
•
•
Catatan kaki
Ini adalah file PDF dari sebuah naskah diedit yang telah diterima untuk publikasi. Naskah akan menjalani copyediting, typesetting, dan penelaahan atas bukti yang dihasilkan sebelum diterbitkan dalam bentuk akhirnya citable nya. Harap dicatat bahwa selama kesalahan proses produksi dapat ditemukan yang dapat mempengaruhi isi, dan semua penolakan hukum yang berlaku untuk berhubungan jurnal.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
REFERENSI
1. [PubMed]
2.
3. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
4. [PubMed]
5. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
6. [PubMed]
7. [PubMed]
8. III. [PubMed]
9. 2nd ed.
10. [PubMed]
11. [PubMed]
12. Organisasi Kesehatan Dunia. 1994.
13. II. [PubMed]
14. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. [PubMed]
15. [PubMed]
16. J Perinatol. [PubMed]
17. J Kebidanan Womens Health. [PubMed]
18. [PubMed]
19. [PubMed]
20. Acta Obstet Gynecol Scand. [PubMed]
21. [PubMed]
22. N Engl J Med. [PubMed]
23. Acta Obstet Gynecol Scand. [PubMed]
24. Acta Obstet Gynecol Scand. [PubMed]
25. [PubMed]
26. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
27. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
28. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
29. J Clin Anesth. [PubMed]
30. [PubMed]
31. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
32. BJOG. [PubMed]
33. [PubMed]
34. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
35. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
36. J Clin Anesth. [PubMed]
37. J Med Assoc Thailand. [PubMed]
38. [PubMed]
39. [PubMed]
40.
41. US Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. n.d.
42. [PubMed]
43. Lancet. [PubMed]
44. Organisasi Kesehatan Dunia.
45. 3rd ed.
46. [PMC gratis artikel] [PubMed]
47. [PubMed]
48. Anestesiologi. [PubMed]
Diterbitkan dalam bentuk diedit akhir sebagai:
J Kebidanan Womens Health. 2010 Jul-Aug; 55 (4): 308-318.
DOI: 10.1016/j.jmwh.2009.08.004
PMCID: PMC2904982
NIHMSID: NIHMS139287
Copyright pemberitahuan dan Sangkalan
JANGKA WAKTU 'TENAGA KERJA AKTIF' DAN TARIF pelebaran ANTARA RISIKO RENDAH, wanita nulipara DENGAN TERJADINYA PERSALINAN SPONTAN: Sebuah TINJAUAN SISTEMATIS
Jeremy L. Neal, PhD, CNM, RNC, Nancy K. Lowe, PhD, CNM, FACNM, FAAN, Karen L. Ahijevych, PhD, RN, FAAN, Thelma E. Patrick, PhD, RN, Lori A. Kubis, CNM , FNP, dan Elizabeth J. Corwin, PhD, RN
Sesuai Penulis: Jeremy L. Neal, PhD, CNM, RNC, The Ohio State University, 1585 Neil Avenue, Columbus, OH 43210-1289, Telepon: (614) 292-9848, Faksimili: (614) 292-4948, Email: neal.167 @ osu.edu
Penerbit Sangkalan
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
Abstrak
Tujuan
Perempuan yang bekerja sering dirawat di unit kerja di bawah kriteria umumnya terkait dengan sakit kelahiran fase aktif, yaitu, dilatasi serviks dari 3-5 cm di hadapan kontraksi teratur. Dimulai dengan kriteria ini melalui dilatasi lengkap, tinjauan sistematis menggambarkan durasi tenaga kerja dan tingkat pelebaran leher rahim di antara berisiko rendah, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan.
Metode
Studi diterbitkan dalam bahasa Inggris (1990-2008) diidentifikasi melalui MEDLINE dan pencarian CINAHL. Data disarikan dan durasi tertimbang 'aktif tenaga kerja' (yaitu, dari 3-5 cm melalui dilatasi lengkap) dan tingkat pelebaran linier dihitung.
Hasil
Delapan belas studi (n = 7009) melaporkan durasi 'tenaga kerja aktif' berarti. Durasi rata-rata tertimbang adalah 6,0 jam dan tingkat pelebaran dihitung adalah 1,2 cm / jam. Temuan ini erat paralel yang ditemukan di median. Pada batas statistik, durasi 'tenaga kerja aktif' tertimbang adalah 13,4 jam (rata-rata + 2 SD) dan tingkat pelebaran adalah 0,6 cm / jam (rata - 2 SD).
Kesimpulan
Wanita nulipara dengan onset persalinan spontan memiliki lagi 'aktif' buruh dan, karenanya, harga lebih lambat dari dilatasi secara tradisional dikaitkan dengan tenaga kerja aktif ketika kriteria yang umum digunakan adalah diterapkan sebagai titik awal. Revisi yang ada harapan tenaga kerja aktif dan / atau kriteria yang digunakan untuk prospektif mengidentifikasi timbulnya fase aktif dibenarkan.
Kata Kunci: Kehamilan, kelahiran, Tenaga Kerja, Kebidanan, Onset Buruh, Tahap Tenaga Kerja, Pertama
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
PENDAHULUAN
Kerja tersebut adalah "adanya kontraksi rahim dari frekuensi yang cukup, durasi, dan intensitas menyebabkan penipisan dibuktikan dan pelebaran leher rahim." 1 Upaya untuk menentukan batas-batas norma dan durasi kerja telah menghasilkan hasil yang variabel, niscaya karena tenaga kerja tidak mudah meminjamkan sendiri untuk pengukuran. Tidak hanya prospektif mendefinisikan sakit kelahiran tantangan yang signifikan, tetapi mengevaluasi perkembangannya masih terbatas pada pemeriksaan leher rahim yang belum sempurna dilakukan episodik. Upaya untuk membagi kontinum kerja menjadi tahapan dan fase hanya menambah kompleksitas. Selain itu, faktor tetap ganda seperti paritas, berat badan ibu, dan berat badan janin serta intervensi umum digunakan (misalnya oksitosin augmentasi, penggunaan epidural) secara signifikan dapat mempengaruhi durasi persalinan.
Terlepas dari kesulitan pengukuran, pemahaman yang lebih baik dari norma-norma dan batas yang dapat diterima paling lambat dari durasi tenaga kerja dan tingkat dilatasi serviks ini penting karena pengetahuan ini adalah tulang punggung pengambilan keputusan klinis dalam pengaturan intrapartum. Secara optimal mendefinisikan indeks ini dari sudut masuk kerja khas spontan maju ini terutama berhubungan karena, sekali dirawat di rumah sakit, wanita yang erat dimonitor untuk memastikan kemajuan yang memadai. Oleh karena itu, tujuan dari review sistematis adalah untuk menggambarkan parameter klinis durasi 'tenaga kerja aktif' dan tingkat awal dilatasi serviks dengan kriteria klinis yang umum digunakan sebagai bukti calon onset persalinan fase aktif melalui dilatasi serviks lengkap. Fokusnya adalah pada wanita nulipara tanpa kondisi medis kronis atau komplikasi kehamilan yang dirawat untuk onset persalinan spontan.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
LATAR BELAKANG
Dalam praktek kontemporer, penyedia yang paling bertujuan untuk mengakui perempuan untuk unit tenaga kerja pada saat dilatasi serviks diharapkan menjadi lebih cepat, yaitu pada awal fase aktif. Penulis teks-teks kontemporer melaporkan bahwa fase aktif andal dimulai antara 3 cm dan 5 cm, di hadapan biasa rahim contractions.2 Penyidik baru-baru ini melaporkan bahwa dilatasi serviks mengikuti pola hiperbolik, meningkatkan dari waktu ke waktu, tanpa titik berbeda percepatan pelebaran .3 Kurangnya titik berbeda ketika percepatan pelebaran dimulai menghalangi identifikasi awal, fase-benar tradisional didefinisikan aktif. Bahkan ketika tenaga kerja dengan asumsi fase aktif memang ada sebagai entitas yang terukur, variabilitas antara perempuan dalam onset yang membatasi penggunaan prospektif dilatations spesifik dalam membedakan fase aktif dari fase laten.
Peisner dan Rosen4 menemukan bahwa sekitar 75%, 50%, dan 25% secara teratur kontrak, berisiko rendah, wanita nulipara mengakui untuk persalinan spontan pada 3, 4, dan 5 cm, masing-masing, tidak melebar pada tingkat indikasi tenaga kerja aktif meskipun pengukuran ini dilatasi serviks paling sering dikaitkan dengan onset fase aktif. Temuan tersebut menyebabkan salah satu atau kedua kesimpulan berikut: [1] tingkat yang diharapkan dari dilatasi serviks selama persalinan fase tradisional didefinisikan aktif yang terlalu ketat, dan / atau [2] banyak wanita yang mengaku tenaga kerja sebelum terjadinya fase aktif kerja belum dikelola seolah-olah mereka berada dalam fase aktif.
Harapan durasi fase aktif serta tingkat dilatasi serviks selama fase aktif sebagian besar berasal dari penelitian yang dipublikasikan oleh Friedman dimulai pada 1950s.5-9 Meskipun studi ini termasuk beberapa wanita nulipara yang tidak memiliki onset persalinan spontan dan beberapa yang tidak berisiko rendah menurut standar kontemporer, Friedman melaporkan bahwa tenaga kerja di nulliparas biasanya mengikuti kurva sigmoid hampir identik bervariasi hanya dalam lereng. Fase aktif seorang wanita mulai dengan percepatan retrospektif diidentifikasi dari dilatasi serviks dan berakhir pada dilatasi lengkap bahwa, untuk agregat, adalah waktu dari 2,5 cm sampai 10 cm. Bagi wanita nulipara, fase aktif rata-rata 4,6-4,9 hours6, 8,9 meskipun rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk membesar dari 4 cm sampai 10 cm hanya sekitar 2,6 hours.6, 9 Pada mean + 2 SD, tenaga kerja fase aktif adalah 11,7 hours.6, 8,9 Berdasarkan studi oleh Friedman, ketika pelebaran adalah antara 4-9 cm (disebut 'fase kemiringan maksimum'), wanita nulipara membesar dengan kecepatan rata-rata 3,0 cm / jam sedangkan tingkat diterima paling lambat adalah 1,2 cm/hr.6, 9 Sayangnya, perkiraan agregat pelebaran fase aktif adalah tingkat penggunaan prospektif terbatas untuk wanita individu karena dilatasi dimana tenaga kerja aktif mulai bervariasi di antara wanita. Pada tahun 1996, Friedman sendiri menulis "... sebagian besar pasien berada dalam fase aktif persalinan pada saat serviks mencapai 4 cm, tetapi banyak yang tidak." 10
Philpott dan Castle11 dan Kesehatan Organization12 Dunia telah memberi kontribusi pada literatur ini, menemukan bahwa 21,8% dan 30,9% wanita nulipara, masing-masing, dengan harga rata-rata melebarkan 1cm/hr <pada atau setelah 3 dilatasi cm. Selain itu, data dari studi ini dan lainnya menunjukkan bahwa 10,3-11,7% dari berisiko rendah nulliparas dalam persalinan spontan melebar pada tingkat yang lebih lambat dari 0,5-0,6 cm / jam setelah 3 cm dilatation.11-14 ini menunjukkan bahwa intervensi untuk mempercepat kerja harus tidak dipertimbangkan sampai tingkat jatuh dilatasi serviks di bawah batas ini.
Para studies5-9 tersebut ,11-14 telah memberitahu praktik obstetri di seluruh dunia selama setengah abad terakhir meskipun harapan praktek klinis durasi tenaga kerja dan tingkat dilatasi serviks pada wanita nulipara terus sebagian besar didasarkan pada Friedman research.5-9 Sayangnya, terjadinya pelebaran kerja tradisional didefinisikan aktif Friedman dan diferensiasi dari kerja sebelumnya hanya dapat dirasakan secara retrospektif.
Baru-baru ini, peneliti seperti Albers15, 16, Zhang et Al3, dan Jones dan Larson17 menemukan bahwa persalinan normal 'aktif fase' pada wanita nulipara berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan sebelumnya, sehingga memanggil mempertanyakan standar yang telah digunakan sejak karya Friedman . Oleh karena itu, ukuran tendensi sentral yang paling menentukan panjang kerja dan tingkat dilatasi serviks setelah diagnosis tenaga kerja tahap awal aktif di antara berisiko rendah nulliparae berada dalam pertanyaan adalah batas statistik tindakan ini.
Mengidentifikasi norma dan batas pasca-masuk tingkat dilatasi serviks tetap penting untuk penilaian kemajuan kerja dan pertimbangan intervensi akseleratif tenaga kerja. Dokter sering menggunakan dilatasi serviks dari 3-5 cm di hadapan kontraksi rahim yang teratur sebagai bukti calon onset persalinan aktif. Dimulai dengan kriteria ini melalui dilatasi lengkap, tujuan dari review sistematis adalah untuk menggambarkan durasi tenaga kerja dan tingkat pelebaran leher rahim di antara berisiko rendah, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
METODE
MEDLINE dan pencarian CINAHL dilakukan dengan setiap pencarian terbatas pada penelitian manusia diterbitkan di jurnal ilmu kesehatan antara 1990 - 2008 dalam bahasa Inggris dan dengan abstrak tersedia. Pertama, kata kunci nulipara (dicari di 'Semua Teks') telah silang dicari dengan setiap kata kunci berikut ini (dicari di 'Abstrak'): tenaga kerja (tenaga kerja) panjang, tenaga kerja (tenaga kerja) durasi, fase aktif, dan tenaga kerja aktif ( tenaga kerja). Selanjutnya, nulliparas kata kunci (dicari di 'Semua Teks') telah silang dicari dengan masing-masing tersebut 'Abstrak' kata kunci. Pencarian manual tidak digunakan untuk menghindari memperkenalkan bias seleksi. Hal ini diantisipasi bahwa strategi pencarian akan menghasilkan bermacam-wakil dari praktek dan intervensi yang ada dalam praktek obstetri modern (misalnya, mereka dengan atau tanpa pembesaran oksitosin, pecah buatan dari membran ketuban, epidural, dll).
Para MEDLINE dan pencarian CINAHL dihasilkan 375 judul yang unik dengan abstrak. Tingkat pertama pemutaran abstrak masing-masing dilakukan oleh penulis pertama (Jln) dan judul dipertahankan untuk level skrining jika kriteria sebagai berikut: (1) publikasi merupakan penelitian riset asli calon atau retrospektif, (2) kelompok ketat nulipara atau sub-kelompok dengan janin tunggal pada ≥ 36 minggu kehamilan onset persalinan spontan dan dimasukkan atau tidak ada bukti yang bertentangan, (3) subyek penelitian adalah 'risiko rendah' pada awal penelitian berdasarkan uraian mereka di abstrak (misalnya, tanpa kondisi medis, komplikasi kehamilan, atau didiagnosis tenaga kerja abnormalitas) atau tidak ada bukti sebaliknya. Setelah tingkat pertama skrining, publikasi 212 tetap dan semua kecuali satu yang berhasil diambil baik secara elektronik atau secara manual untuk level penyaringan.
Publikasi menjalani skrining tingkat kedua (n = 211) dievaluasi dalam teks lengkap terhadap kriteria eksklusi review sistematis yang didirikan apriori. Mengidentifikasi pertama pengecualian kriteria yang ditemukan dalam setiap publikasi diberikan dieliminasi bahwa studi dari pemeriksaan. Yang kedua tingkat kriteria eksklusi penyaringan dan jumlah publikasi dihilangkan oleh masing-masing adalah sebagai berikut: 1) tidak ada kelompok studi ketat nulipara atau sub-kelompok (n = 15); 2) didokumentasikan dimasukkannya kehamilan multipel atau non-cephalic presentasi (n = 0); 3) didokumentasikan keterlibatan perempuan dengan kondisi medis yang kronis (misalnya, hipertensi, diabetes, asma, HIV, American Society of Anesthesiologist Klasifikasi Status Fisik II atau lebih tinggi) atau komplikasi kehamilan (misalnya, gangguan hipertensi, diabetes gestasional) (n = 20), 4) <36 minggu kehamilan (n = 4), 5) induksi tenaga kerja termasuk penggunaan tenaga kerja pra-teknik pematangan serviks (n = 42); 6) tidak berarti dapat diidentifikasi, dilatasi serviks rata-rata, atau mutlak antara 3-5 cm pada pendaftaran studi atau pengacakan (n = 78); 7) durasi tenaga kerja dari 3-5 cm melalui dilatasi serviks lengkap tak terhitung dari data penelitian (n = 25); dan 8) database penelitian sebelumnya digunakan oleh publikasi lain kualifikasi untuk review sistematis (catatan: hanya publikasi awal yang termasuk dalam kasus ini) (n = 2). Pada beberapa kesempatan, publikasi dapat tidak dikecualikan berdasarkan teks lengkap kajian mereka juga tidak segera dimasukkan karena tidak semua kriteria eksklusi potensi itu ditujukan. Dalam kasus ini, penulis secara langsung dihubungi untuk klarifikasi ringan seperti dilatasi di 'tenaga kerja aktif' onset18-21 dan apakah semua wanita memiliki persalinan spontan onset.20
Dua puluh lima publikasi tetap setelah tingkat kedua skrining (Tabel 1) ,15-39 Studi ini termasuk tanpa mempertimbangkan hasil mereka dan, karena hasil intervensi tidak sedang dibandingkan, tidak ada kebutuhan untuk mengecualikan berbasis pada ancaman terhadap validitas internal . Data dari publikasi masing-masing termasuk dilatasi (cm) pada awal 'tenaga kerja aktif' dan lamanya 'tenaga kerja aktif' yang disarikan dan menandatangani SPSS 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) database. Perbedaan antara dilatasi serviks saat onset 'tenaga kerja aktif' dan dilatasi lengkap dibagi dengan durasi 'tenaga kerja aktif' untuk menghasilkan tingkat dilatasi serviks linear (cm / jam) untuk setiap kelompok belajar. Metode ini digunakan karena data mentah tidak tersedia. Selanjutnya, hasil dari studi masing-masing dikumpulkan untuk menghasilkan tertimbang jangka waktu yang 'tenaga kerja aktif' dan tingkat pelebaran. Pembobotan, berdasarkan jumlah subyek (n) dalam studi masing-masing, digunakan untuk menjamin bahwa studi dengan ukuran sampel yang lebih kecil tidak proporsional mempengaruhi hasil review sistematis. Hasilnya terlepas dari perlakuan yang diterima. Dengan demikian, mereka menyediakan perwakilan komposit data pola perawatan beragam dalam praktek kontemporer.
Tabel 1
Tabel 1
25 Studi termasuk dalam review sistematis
'Tenaga kerja Aktif' didefinisikan sebagai timbulnya kriteria klinis yang umum digunakan sebagai bukti calon onset fase aktif melalui diagnosis dari dilatasi serviks lengkap. Kebanyakan peneliti menggunakan antara 3-5 cm dilatasi dengan adanya kontraksi sebagai definisi mereka tentang terjadinya fase aktif persalinan. Yang penting, definisi onset 'tenaga kerja aktif' digunakan dalam review sistematis, berdasarkan kriteria klinis prospektif diterapkan, secara inheren berbeda dari definisi Friedman onset fase aktif. Menurut Friedman, tenaga kerja aktif individu dimulai pada titik waktu ketika tingkat pelebaran mulai menjadi semakin lebih rapid.5, 6,9 Jika dilihat, seperti titik hanya dapat diidentifikasi secara retrospektif.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
HASIL
Durasi rata-rata 'tenaga kerja aktif' dilaporkan dalam 18 studies15-17 ,19,23-31 ,33,35-37, 39 (Tabel 2). Bagi wanita nulipara dalam studi ini (n = 7009), terjadi dilatasi serviks tertimbang rata-rata 3,7 ± 0,4 cm saat onset 'tenaga kerja aktif'. Durasi rata-rata tertimbang 'tenaga kerja aktif' adalah 6,0 jam dan kecepatan rata-rata tertimbang dilatasi serviks, berdasarkan perhitungan linear, adalah 1,2 cm / jam. Untuk studi menyediakan durasi standar sebuah 'tenaga kerja aktif' deviasi (n = 4300) 15-17,19,23-28,37,39, durasi 'tenaga kerja aktif' tertimbang dihitung pada rata-rata 2 + SD adalah 13,4 jam. Dalam penelitian yang sama, tingkat dilatasi serviks pada tertimbang mean - 2 SD adalah 0,6 cm / jam. Mungkin, yang terbaik menemukan yang menunjukkan bahwa durasi 'tenaga kerja aktif' normal bervariasi secara luas adalah bahwa rata-rata tertimbang dari standar deviasi adalah 3,5 jam.
Tabel 2
Tabel 2
18 Studi dengan ukuran rata-rata durasi 'fase aktif' dalam review sistematis
Dalam delapan studi termasuk dalam review sistematis, penulis melaporkan durasi rata-rata 'tenaga kerja aktif' baik selain melaporkan mean39 atau eksklusif (Tabel 3) .18,20-22,32,34,38 antara peserta dalam studi ini (n = 4516), terjadi dilatasi serviks tertimbang rata-rata 4.0 ± 0,2 cm saat onset 'tenaga kerja aktif'. Berdasarkan nilai rata-rata yang diberikan, durasi rata-rata tertimbang 'tenaga kerja aktif' adalah 5,4 jam dan rata-rata tingkat dilatasi serviks pada 'tenaga kerja aktif' adalah 1,2 cm / jam.
Tabel 3
Tabel 3
8 Studi dengan ukuran rata-rata durasi 'fase aktif' dalam review sistematis
Intervensi tenaga kerja yang biasa digunakan seperti epidural analgesia dan amniotomi digunakan dalam banyak studi yang dimasukkan sebagai variasi strategi manajemen tenaga kerja seperti manajemen aktif tenaga kerja (AML). Berdasarkan penelitian yang termasuk ulasan ini sistematis, sebuah pos hoc analisis bertingkat digunakan untuk membandingkan 'tenaga kerja aktif' antara kelompok belajar menerima dan tidak menerima epidural. Kelompok-kelompok ini ditemukan berbeda sangat sedikit pada parameter 'tenaga kerja aktif'. Pos tambahan analisis hoc bertingkat digunakan untuk membandingkan AML dengan jenis lain dari manajemen tenaga kerja. Ditemukan bahwa durasi 'tenaga kerja aktif' rata-rata lebih pendek pada kelompok AML (4,87 v 6,32 jam, masing-masing) sedangkan 'paling lambat diterima' rata-rata dan tingkat pelebaran lebih cepat (1,6 v 1,1 cm / jam dan 0,8 v 0,4 cm / jam, masing-masing). Ketidakmampuan untuk mengisolasi intervensi lain diterima dan tidak diterima dalam jumlah yang banyak dari kelompok belajar (misalnya, amniotomi v membran pelestarian) menghalangi tambahan bermakna post hoc analisis.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
PEMBAHASAN
Kami menemukan bahwa ketika bekerja secara spontan, berisiko rendah, wanita nulipara diterima untuk tenaga kerja dengan kriteria luas terkait dengan onset fase aktif (yaitu, antara 3-5 cm dengan kontraksi uterus yang teratur), 'tenaga kerja aktif' rata-rata lebih panjang dari Friedman pertama kali diusulkan lebih dari setengah abad yang lalu. Dalam karya Friedman, fase aktif mencakup waktu dari 2,5 cm sampai 10 cm dan rata-rata 4,6-4,9 hours.6, 8,9 Namun, ketika mulai dari sekitar 4 cm dilatasi, data agregat Friedman fase aktif menunjukkan bahwa setengah dari wanita nulipara mencapai dilatasi penuh dalam 2,6 hours6, 9 sedangkan kita menemukan bahwa 'tenaga kerja aktif' kira-kira 6 jam dari titik ini ke depan. Kami menemukan standar deviasi dari durasi 'tenaga kerja aktif' untuk wanita nulipara menjadi 3,5 jam yang konsisten dengan temuan Friedman dimana standar deviasi dari durasi kerja aktif berkisar antara 3,4-3,6 hours.6, 8,9 Oleh karena itu, perbedaan ' tenaga kerja aktif 'berarti durasi di + 2 SD antara karya Friedman 6,8,9 dan review sistematis kami (11,7 dan 13,4 jam, masing-masing) berasal dari perbedaan dalam rata-rata dihitung' durasi kerja aktif '.
Dalam studi oleh Albers15, 16 dan Jones dan Larson17, para peneliti khusus ditujukan untuk mengidentifikasi durasi spontan 'tenaga kerja aktif' (tidak ada oksitosin, tidak ada epidural, tidak ada pengiriman operatif) di antara berisiko rendah, wanita nulipara memberikan vagina. Mendefinisikan 'tenaga kerja aktif' sebagai waktu yang diperlukan untuk leher rahim membesar dari 4 menjadi 10 cm, peneliti ini melaporkan bahwa spontan 'aktif tenaga kerja' berlangsung 6,2-7,7 jam rata-rata dengan variabilitas yang luas. Durasi 'tenaga kerja aktif' Rerata 7,7 jam dilaporkan oleh Albers15, 16 dalam dua studi berturut-turut lebih panjang dari jangka waktu yang 'tenaga kerja aktif' dilaporkan oleh sebagian besar penelitian lain termasuk dalam review sistematis ini. Hal itu dimungkinkan karena tidak ada upaya untuk mempercepat pelebaran serviks pada studinya. Meskipun tujuan dari review sistematis adalah untuk menyediakan 'tenaga kerja aktif' kolektif wakil data pola perawatan beragam dalam praktek kontemporer, kami menyadari bahwa 'tenaga kerja aktif' nulipara maju untuk kelahiran normal tanpa augmentasi oksitosin atau epidural analgesia semakin kurang umum. Oleh karena itu, kami melakukan analisis post hoc dan menemukan bahwa temuan keseluruhan review sistematis kami tetap stabil bahkan ketika data dari Albers'15, 16 dan studi Jones dan Larson's17 tidak dimasukkan. Dengan demikian, studi ini 'tenaga kerja aktif' spontan tidak proporsional mempengaruhi hasil review sistematis kami.
Kami juga menemukan bahwa tingkat dilatasi serviks selama 'tenaga kerja aktif' dari 4 dilatasi cm ke depan jauh lebih lambat daripada yang dilaporkan oleh Friedman. Friedman menetapkan bahwa wanita nulipara membesar dengan kecepatan rata-rata 3,0 cm / jam antara 4 cm dan 9 cm dengan tingkat yang dapat diterima paling lambat 1,2 cm/hr.6, 9 Sebagai perbandingan, bila menggunakan kriteria luas terkait dengan onset fase aktif sebagai awal titik, kami menemukan bahwa hanya setengah dari wanita nulipara membesar di ≥ 1,2 cm / jam selama 'tenaga kerja aktif'. Kami paling lambat diterima 'rate (rata-rata - 2 SD) diperkirakan 0,6 cm / jam. Pelebaran temuan Tingkat 'tenaga kerja aktif' dari review sistematis kami erat sejajar dengan mereka oleh Zhang dkk yang melaporkan bahwa dibutuhkan waktu sekitar 5,5 jam untuk nulliparas untuk membesar dari 4 cm sampai 10 cm.3 Ini setara dengan 1,1 cm / jam bila dilihat secara linier . Temuan kami juga sejajar dengan orang-orang dari Philpott, dan Castle11 13 dan Kesehatan Organization12 Dunia dimana sampai dengan 31% wanita nulipara membesar lebih lambat dari 1 cm / jam pada atau setelah 3 dilatasi cm. Selanjutnya, temuan kami mengkonfirmasi mereka dari Perl dan Hunter14 yang menyarankan bahwa buruh maju di ≥ 0,5 cm / jam, dengan tidak adanya masalah lain atau gejala, dianggap dalam batas normal. Dalam studi mereka, 10,3% dari panjang, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan (n = 52 dari 505) berkembang di <0,5 cm / jam.
Ada dua kemungkinan penafsiran temuan kami. Pertama, dengan asumsi bahwa kriteria klinis umumnya terkait dengan onset fase aktif akurat mendefinisikan 'benar' awal fase aktif, dapat disimpulkan bahwa durasi saat ini dan ekspektasi tingkat pelebaran fase aktif persalinan yang terlalu ketat untuk berisiko rendah, wanita nulipara. Berdasarkan asumsi ini, revisi yang ada norma fase aktif dan batas dijamin. Atau, dengan asumsi bahwa harapan kerja tradisional aktif secara retrospektif-diidentifikasi yang didefinisikan dengan baik, dapat disimpulkan bahwa banyak perempuan mengaku unit kerja dalam tenaga kerja aktif yang diduga mungkin belum aktif dilatasi. Untuk para wanita, tenaga kerja aktif akan dirasakan lebih panjang dan tingkat pelebaran tampaknya akan lebih lambat. Beberapa kombinasi dari kedua interpretasi juga mungkin ada. Skenario ini mungkin, di bagian, menjelaskan tingginya tingkat intervensi intrapartum digunakan untuk mempercepat kerja dalam praktek kontemporer. Tidak peduli yang asumsi dikenakan lebih berat pada hasil review ini, wanita nulipara mengakui untuk tenaga kerja dengan kriteria umumnya terkait dengan onset fase aktif harus diadakan untuk ada harapan dilatasi serviks lebih ketat daripada yang berasal dari penelitian yang masih ada menggunakan kriteria yang sama.
Tingkat pelebaran serviks selama 'tenaga kerja aktif' sangat erat terkait dengan topik kerja distosia. Distosia ini ditandai dengan 1 "perkembangan lambat, normal tenaga kerja." Walaupun diagnosis samar-samar, distosia telah diidentifikasi sebagai indikasi terkemuka untuk sesar, primer deliveries1 2, terhitung sebanyak 50% dari semua bedah caesar dilakukan pada wanita nulipara. 40 Di antara panjang, perempuan berisiko rendah melahirkan untuk pertama kalinya dan dengan janin presentasi puncak, tingkat bedah caesar sebesar 25% dilaporkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di 2005,41 Karena distosia adalah indikasi awal yang mengarah ke bedah caesar berulang paling , berarti sebagian besar bedah caesar di Amerika Serikat terkait dengan diagnosis dystocia.2 Saat ini, tingkat sesar total lebih tinggi dari sebelumnya pada 31,8% .42 Hal ini menjadi perhatian karena hasil kelahiran terbaik untuk ibu dan bayi dilaporkan terjadi dengan tingkat sesar 5-10% sementara tingkat lebih tinggi dari 15% berhubungan dengan lebih berbahaya daripada good.43, 44
Dalam praktek klinis, distosia secara umum didefinisikan sebagai penundaan dalam perkembangan dilatasi serviks di luar yang intervensi akseleratif seperti augmentasi oksitosin dapat dibenarkan. Beberapa definisi dari distosia, berdasarkan tarif dilatasi serviks, ada. Mungkin definisi yang paling umum berasal dari pengelolaan manajemen tenaga kerja Program multifaset aktif tenaga kerja (AML) yang dipelopori oleh O'Driscoll dan rekan dengan tujuan memperpendek primigravida labor.45, 46 Setelah diagnosis tenaga kerja, AML menerima 1 cm / jam sebagai tingkat yang dapat diterima paling lambat pelebaran; tingkat lebih lambat menerima intervensi akseleratif yang cepat untuk memperbaiki dianggap tidak efisien rahim action.45 Uji klinis AML telah secara konsisten menunjukkan bahwa mayoritas perempuan membesar di <1 cm / jam di beberapa titik selama persalinan dibuktikan dengan tinggi augmentasi oksitosin tarif. Sebuah tinjauan sistematis terbaru dari acak, terkontrol AML uji coba melaporkan bahwa 62% wanita nulipara (n = 1393/2242) secara acak untuk menerima perawatan AML oksitosin augmentation.47 Tingkat stimulasi rahim dengan AML klinis menunjukkan bahwa harapan dilatasi serviks untuk nulipara dilatasi serviks telah melampaui normal.
Dilatasi serviks selama persalinan 'aktif' sering dikonseptualisasikan secara linear, konseptualisasi yang mungkin berkontribusi pada frekuensi tinggi diagnosis distosia dan intervensi selanjutnya. Pada kenyataannya, pelebaran pola selama persalinan tidak linier. Beberapa peneliti telah menyimpulkan bahwa pola sigmoid develops5-7, 9 sedangkan data dari penelitian lain menunjukkan bahwa pola hiperbolik kurang fase perlambatan predominates.3, 12 Dalam skenario baik, harga dilatasi serviks mempercepat seluruh mayoritas tenaga kerja. Sebagai contoh, Zhang et al menemukan bahwa lereng dilatasi serviks semakin curam dengan setiap sentimeter lewat. Tingkat rata-rata pelebaran antara 3-4,, 4-5 5-6, 6-7, 7-8, 8-9, dan 9-10 cm adalah 0,4, 0,6, 1,2, 1,7, 2,2, 2,4, dan 2,4 cm / jam, respectively.3 Pada persentil ke-5 yang digunakan untuk menentukan tingkat pelebaran paling lambat normal, harga ini pelebaran adalah 0,1, 0,2, 0,3, 0,5, 0,7, 0,8, dan 0,7 cm / jam, masing-masing. Sebelum dilatasi 7 cm, tidak jarang untuk itu menjadi tidak ada perubahan dalam dilatasi selama> 2 jam. Bila dilihat secara linear dari 3 cm sampai 10 cm dilatasi, perhitungan berdasarkan Zhang et Data Al3 menemukan persentil rata-rata dan 5 tingkat pelebaran linier menjadi lebih cepat dibandingkan tingkat sebenarnya ini peneliti melaporkan dari satu sentimeter ke yang berikutnya (misalnya, dari 4 cm sampai 5 cm) sampai titik tertentu setelah 5 dilatasi cm pada titik mana tingkat linier menjadi lebih lambat daripada tingkat yang sebenarnya. Karena itu, ketika tingkat yang diharapkan dari pelebaran di 'fase aktif' dipandang secara linier seperti yang umum dalam praktek kontemporer, kemungkinan intervensi akseleratif jauh lebih besar di awal tenaga kerja 'aktif'. Tingkat pelebaran serviks ditemukan dalam review sistematis tidak membebaskan dari masalah ini. Sementara tingkat dilatasi serviks pada mean - 2 SD adalah 0,6 cm / jam, kemajuan dalam bagian awal dari 'kerja aktif' biasanya akan lebih lambat dari rata-rata ini sementara kemajuan dalam 'tenaga kerja aktif' lebih maju biasanya akan lebih cepat. Meskipun lebih kompleks, memanfaatkan kurva hiperbolik tenaga kerja di klinis prospektif pengambilan keputusan dapat menyebabkan diagnosa lebih sedikit distosia dan memfasilitasi penggunaan yang lebih diskriminasi intervensi akseleratif tenaga kerja.
Masalah statistik dan, mungkin, relevansi klinis adalah bahwa durasi kerja tidak dapat memegang dengan kurva statistik normal. Secara khusus, ada kecenderungan untuk tenaga kerja lebih lama untuk positif membelokkan statistik distribution.3 Oleh karena itu, adalah mungkin bahwa durasi kerja median dapat merupakan ukuran tendensi sentral unggul dengan setengah dari populasi jatuh di atas dan setengah di bawah nilai ini dibandingkan dengan mean tenaga kerja durasi yang lebih dipengaruhi oleh tenaga kerja yang panjang. Jika durasi 'tenaga kerja aktif' asimetris positif, durasi rata-rata akan lebih pendek dari durasi rata-rata. Temuan ini terbukti karena sederhana dalam review sistematis hadir dimana jangka waktu fase median dan mean aktif tenaga kerja adalah 5,4 dan 6,0 jam, masing-masing. Namun, harus diingat bahwa timbulnya 'tenaga kerja aktif' di dilatasi juga sedikit lebih maju dalam studi melaporkan jangka waktu rata-rata dibandingkan dengan studi melaporkan jangka waktu rata-rata (4.0 v 3,7 cm, masing-masing) yang mungkin berkontribusi pada durasi kerja lebih pendek rata-rata.
Tujuan kami adalah untuk menggambarkan durasi 'tenaga kerja aktif' dan tingkat dilatasi serviks untuk berisiko rendah, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan tanpa intervensi apapun. Karena kami tidak punya data mentah dari setiap studi termasuk dalam kajian ini, metodologi kita hanya sebatas perkiraan agregat. Sebagai contoh, kita rata-rata 'tenaga kerja aktif' mean jangka waktu yang disediakan dalam studi masing-masing untuk mendapatkan perkiraan keseluruhan untuk agregat. Sementara perkiraan ini agregat dapat memperkenalkan bias, pengetahuan bahwa hubungan terbalik ada antara dilatasi serviks dan durasi 'tenaga kerja aktif' meminimalkan tingkat bias ini.
Temuan kami juga dimaksudkan untuk mencerminkan pola perawatan beragam dalam praktek kontemporer. Banyak studi dalam review sistematis termasuk perempuan yang menerima intervensi tenaga kerja umum seperti epidural analgesia, amniotomi, dan augmentasi oksitosin. Penelitian lain termasuk wanita yang dikelola buruh di bawah protokol AML. Intervensi semacam tenaga kerja dan strategi manajemen dapat mempengaruhi durasi persalinan. Sebagai contoh, beberapa tim peneliti telah melaporkan bahwa analgesia epidural memperpanjang tahap pertama kerja di antara nulipara women27, 28,48 meskipun yang lain belum menemukan seperti relationship.26, 34 Kami menemukan bahwa parameter 'tenaga kerja aktif' berbeda sangat sedikit di antara perempuan dengan dan tanpa epidural. AML juga dilaporkan lebih pendek 'pertama tahap persalinan' dengan 1,56 jam bila dibandingkan dengan perawatan 'rutin' (95% CI: -2,17 jam, -0.96 jam) .47 Hasil kami membandingkan AML dengan jenis manajemen tenaga kerja menemukan hal ini benar sebagai durasi 'tenaga kerja aktif' rata-rata lebih pendek pada kelompok AML sedangkan 'paling lambat diterima' rata-rata dan tingkat pelebaran lebih cepat. Karena pola perawatan sangat bervariasi antara penyedia layanan, lembaga, dan daerah, temuan kami hanya dimaksudkan untuk luas merupakan parameter 'tenaga kerja aktif' rendah risiko, wanita nulipara dengan onset persalinan spontan. Mereka tidak harus benar-benar diterapkan pada setiap individu.
Diskusi tentang di mana fase aktif maksimum durasi kerja harus ditarik akan diperdebatkan jika ada titik jelas di mana insiden morbiditas perinatal tajam meningkat. Seperti titik belum diidentifikasi. Selain itu, sejauh mana hubungan antara persalinan lama dan morbiditas tenaga kerja kausal ini tidak berarti tertentu. Masih belum jelas apakah risiko yang terkait dengan tenaga kerja lebih lama lebih terkait ke waktu kerja atau intervensi umum diterapkan untuk mempersingkat kerja. Masalah ini terutama relevan karena sejumlah besar wanita cenderung dirawat di rumah sakit, sering secara tidak sengaja, sebelum onset persalinan tradisional didefinisikan aktif. Strategi yang diperlukan untuk membantu dokter dalam identifikasi calon onset persalinan aktif. Sampai strategi seperti yang tersedia, kemajuan yang lebih lambat daripada yang tradisional dikaitkan dengan tenaga kerja aktif harus menjadi alasan untuk evaluasi bukan untuk intervensi. Lebih berorientasi pada hasil penelitian di bidang ini diperlukan.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o LATAR BELAKANG
o METODE
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
KESIMPULAN
Di antara sehat, berisiko rendah, wanita nulipara pada panjang dengan onset persalinan spontan, 'fase aktif' kerja berlangsung rata-rata 6,0 jam sementara tingkat linear rata-rata dilatasi serviks selama periode ini adalah 1,2 cm / jam. Temuan ini erat paralel yang ditemukan di median.
Ucapan Terima Kasih
Biografi
•
•
•
•
•
•
Catatan kaki
Ini adalah file PDF dari sebuah naskah diedit yang telah diterima untuk publikasi. Naskah akan menjalani copyediting, typesetting, dan penelaahan atas bukti yang dihasilkan sebelum diterbitkan dalam bentuk akhirnya citable nya. Harap dicatat bahwa selama kesalahan proses produksi dapat ditemukan yang dapat mempengaruhi isi, dan semua penolakan hukum yang berlaku untuk berhubungan jurnal.
* Bagian lain ▼
o Abstrak
o PENDAHULUAN
o HASIL
o PEMBAHASAN
o KESIMPULAN
o REFERENSI
REFERENSI
1. [PubMed]
2.
3. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
4. [PubMed]
5. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
6. [PubMed]
7. [PubMed]
8. III. [PubMed]
9. 2nd ed.
10. [PubMed]
11. [PubMed]
12. Organisasi Kesehatan Dunia. 1994.
13. II. [PubMed]
14. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. [PubMed]
15. [PubMed]
16. J Perinatol. [PubMed]
17. J Kebidanan Womens Health. [PubMed]
18. [PubMed]
19. [PubMed]
20. Acta Obstet Gynecol Scand. [PubMed]
21. [PubMed]
22. N Engl J Med. [PubMed]
23. Acta Obstet Gynecol Scand. [PubMed]
24. Acta Obstet Gynecol Scand. [PubMed]
25. [PubMed]
26. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
27. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
28. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
29. J Clin Anesth. [PubMed]
30. [PubMed]
31. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
32. BJOG. [PubMed]
33. [PubMed]
34. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
35. Am J Obstet Gynecol. [PubMed]
36. J Clin Anesth. [PubMed]
37. J Med Assoc Thailand. [PubMed]
38. [PubMed]
39. [PubMed]
40.
41. US Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. n.d.
42. [PubMed]
43. Lancet. [PubMed]
44. Organisasi Kesehatan Dunia.
45. 3rd ed.
46. [PMC gratis artikel] [PubMed]
47. [PubMed]
48. Anestesiologi. [PubMed]
Tidak ada komentar:
Posting Komentar