asuhan kebidanan pada ibu bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal                     : 7 Juli 2012

Pukul                         : 06.00

Tempat Bersalin       : RB Herlinda

I.    DATA SUBYEKTIF

A.    IDENTITAS

Nama                     : Ny. Ernawati

Umur                     : 26 Tahun

Agama                   : Islam

Suku / Bangsa       : Jawa / Indonesia

Pendidikan            : SMA

Pekerjaan               : IRT

Alamat                  : Tembung

Nama                     : Tn. Willy

Umur                     : 28 tahun

Agama                   : Islam

Suku / Bangsa       : Jawa / Indonesia

Pendidikan            : SMA

Pekerjaan               : Wiraswasta

Alamat                  : Tembung      

   B. ANAMNESE ( DATA SUBJEKTIF )

     

1. Keluhan                                               : pengeluaran air ketuban
2. Tanda – tanda bersalin :

Ø  Kontraksi  sejak tanggal   : Ada

Ø  Frekwensi  kontraksi         : 3 x dalam 10 menit

Ø  Lokasi ketidaknyamanan  : pinggang

3. Pengeluaran pervaginam

Ø  Darah lender                     : Ada

Ø  Air ketuban                       : -

Ø  Meconium                         : -

4. Masalah-masalah khusus         : -
5. Riwayat kehamilan sekarang

Ø  HPHT                                                  : 15 Oktober 2011

Ø  TTP                                                     : 22 Juli 2012

Ø  Haid sebelumnya                                : 15 September 2011

Ø  Siklus                                                  : 28 hari

Ø  Lamanya                                             : 5 hari

Ø  Keadaan darah                                    : Cair

Ø  ANC                                                               : 4 x

6. Keluhan/penyulit pada kehamilan ini              : tidak ada
7. Riwayat Imunisasi                                          : imunisasi TT 2x
8. Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir          : Kuat dan baik
9. Pola Nutrisi

-          Ngidam                                                     : naik kereta api

-          Nafsu makan                                             : baik

-          Makan dan minum terakhir pukul             : 20.00 Wib

-          Jenis makanan                                           : nasi dan sayur

10. Pola eliminasi

-          BAK terakhir                                           : jam 07.00 wib

-          BAB terakhir                                            : jam 19:00 wib

11. Pola Istirahat

-          Tidur siang                                               : 1 jam

-          Tidur malam                                              : 8 jam

12. Riwayat psikologis                                         

-          kesiapan meng       hadapi persalinan                    :

(√) siap                                          (  ) tidak siap

-          pendamping persalinan yang diinginkan   : suami

13.  Riwayat kehamilan/ persalinan/ nifas yang lalu

No	Tanggal lahir/ Umur	Usia Kehamilan	Jenis Persalinan	Tempat Persalinan	Komplikasi		Penolong	Bayi		Nifas
					Ibu	Bayi		BB lahir	Keadaan	Lak tasi	Kelainan
1	9-1-2008/4,5 thn	9 bln	Normal	Klinik As Syifa	Retensio plasenta	-	Dokter	2800 gr	Normal	Normal	-

  

14. Riwayat kesehatan klien dan keluarga

-          Demam                                                      : tidak  ada

-          Penyakit jantung                                       : tidak  ada

-          Hypertensi                                                 : tidak  ada

-          Diabetes militus                                        : tidak  ada

-          Anemia                                                      : tidak  ada

-          Penyakit kelamin                                       : tidak  ada

-          HIV                                                           : tidak  ada

-          Campak                                                     : tidak  ada

-          Malaria                                                      : tidak  ada

-          TBC                                                          : tidak  ada

-          Gangguan Mental                                     : tidak  ada

-          Operasi                                                      : tidak  ada

-          Dll                                                             : tidak  ada

15. Pola Aktivitas (menyapu, masak, dll)             :pekrjaan rumah tangga
16. Pola Seksual                                                    : 2x seminggu
17. Pola Kebiasaan                                                                                                :

-          Penggunaan obat-obatan                           : tidak  ada

-          Alkohol                                                     : tidak  ada

-          Jamu                                                          : tidak  ada

-          Merokok                                                    : tidak  ada

II.  PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

 1. Keadaan umum      : Baik

             2. Tanda – tanda  vital          

Ø  TD       : 110/ 80 mmHg

Ø  Pols     : 78x / i

Ø  RR       : 24x / i

Ø  Temp   : 37 ⁰C  

            3. Tinggi badan           : 153 cm

                Berat badan             : 59 kg

             4. Muka                      : kelopak mata             : tidak ada oedema

                                                     Konjungtiva          : merah jambu

                                                     Skelera                   : tidak icterus

                  Gigi           : Lidah dan graham     : bersih tidak ada stomatitis

                                      Gigi                           : Tidak ada caries

             5. Pembesaran kelenjar: kelenjar thyroid       : Tidak ada pembesaran

      Kelenjar getah bening                              : Tidak ada pembesaran

                  Dada                                                        : Tidak Ada Kelainan

                  Jantung                                                      : Tidak Ada Kelainan

                  Paru                                                           : Tidak Ada kelainan

             6. Payudara

Ø  Letak                                                   : Sistematis

Ø  Putting susu                                         : Menonjol

Ø  Benjolan                                              : Tidak ada

Ø  Pengeluaran                                         : Colostrum (+)

Ø  Rasa nyari                                            : Tidak ada

            7. Abdomen

Ø  Striae albican / linea nigra       : Ada

Ø  Pembesaran                             : Sesuai dengan usia kehamilan

Ø  Benjolan                                  : Tidak ada

Ø  Bekas luka operasi                  : Tidak ada

Ø  Pembesaran lien                      : Tidak ada

Ø  Kandung kemih                      : kosong

         8. Punggung dan pinggang                    : Rasa nyeri ada

         9. Posisi tulang belakang                        : Lordosis karena kehamilan

       10. Extremitas atas dan bawah   

Ø  Oedema                                               : Tidak ada

Ø  Kekuatan otot dan sendi                     : Tidak ada

Ø  Kemerahan                                          : Tidak ada

Ø  Varices                                                : Tidak ada

Ø  Refleks patella kiri dan kanan             : Ada

   D. PEMERIKSAAN KEBIDANAN

        1.Palpasi uterus

Ø  Leopold I                                      : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px,

                                                               Teraba bagian bundar, lunak dan tidak

                                                               Melenting (bokong)

Ø   Leopold II                                     :  Sebelah kanan ibu teraba bagian                keras, dan memapan   

Ø  Leopold III                                   : Pada dasar rahim teraba bagian bulat, ker

                                                              as dan melenting (kepala)

Ø  Leopold IV                                   : Bagian terendah janin belum masuk

                                                              P.A.P

Ø  Kontraksi / His                              : Kuat, 4x / 10 menit, lamanya > 40”

Ø  Fetus                : Letak                  : membujur

                                             Presentasi           : Kepala

                                             Pergerakan         : Ada

                                             Penurunan          : 2/5 (hodgeII)

                                             TBJ                     : 3200gr

      2. Auskultasi

Ø  DJJ                                                   : (+) teratur

Ø  Frekwensi                                         : 134x / menit

Ø  Punctum maximum                          : kwadran kanan 2jari dibawah pusat

      3. Pemeriksaan dalam    

          Atas indikasi inpartu jam 06 : 00 wib oleh Bidan Herlinda

Ø  Dinding vagina                                : Normal

Ø  Portio                                               : Lunak

Ø  Pembukaan                                       : 4 cm

Ø  Ketuban                                           : Utuh (+), teraba kepala

Ø  Perineum                                          : Menonjol, vulva dan anus mulai  membu

                                                                    ka

      4. Uji diagnosa ( Lab sederhana saat ANC ) : Tidak dilakukan

 II. IDENTIFIKASI DIAGGNOSA, MASA DAN KEBUTUHAN

Kala I

I. INTEPRESTASI  DATA

   Diagnosa : ibu secundipara, aterm, inpartu kala I, letak kepala, janin hidup dan tung

                     gal

   Dasar       :

         DS: G₂ P₁ A₀

                 ibu mengatakan anak yang akan lahir adalah anak kedua

                 ibu mengatakan pinggang ibu terasa sakit

                

         DO : VT                                                    : Pembukaan 4 cm

            DJJ                                                   : (+)

            Frekwensi                                         : 134 x / menit

            Penurunan kepala                             : H II

II.          Masalah : Ibu merasa takut dan gelisah dalam menghadapi persalinannya

Kebutuhan :

Ø  Pengawasan kala I

Ø  Support ( dukungan moril ) kepada ibu agar dia semangat   dalam menghadapi proses persalinan

Ø  pengawasan dengan partograf

III.       Antisipasi masalah potensial

Ø  Partus lama

Ø  Robekan perineum / jalan lahir

Ø  Retensio plasenta

           

IV.       Tindakan segera

pemasangan infus

V.          Perencanaan :

Ø  Berikan support kepada ibu

Rasional:

support akan membantu ibu agar tetap semangat sehingga ibu dapat melahirkan bayinya.

Ø  Lakukan VT

Rasional:

untuk mengetahui kemajuan persalinan dilakukan VT pada ibu sehingga penolong mengetahui apa yang akan dilakukan dan dipersiapkan.

Ø  Hadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu

Rasional:

ibu akan merasa tenang dan disayangi jika orang yang penting dalam hidupnya mendampinginya melewati proses persalinannya.

Ø  Berikan ibu minum agar tidak menahan keinginan untuk  BAK / BAB

Rasional:

BAB/ BAK yang ditahan dapat menggangu jalan lahir dan kontraksi

Ø  Pantau kemajuan persalinan

Rasional:

memantau kemajuan persalinan dilakukan untuk mengantisipas terjadinya penyimpangan sehingga jika terjadi kegawatdaruratan rujukan dapat segera dilakukan.

Ø  Informasikan kemajuan persalinan kapada ibu atau keluarga

Rasional:

informasi diberikan agar ibu atau keluarga mengetahui situasi sehingga jika terjadi sesuatu dapat diminta persetujuan ibu atau keluarga.

Ø  Siapkan alat partus, pakaian bayi dan siapkan diri

Rasional:

siapkan alat partus untuk menolong persalinan agar ketika terjadi proses persalinan penolong tidak bingung mencari alat

Ø  Anjurkan ibu untuk tidur miring kekiri / kekanan atau posisi yang diinginkan

Rasional

miring ke kiri dank ke kanan berguna untuk mencegah terjadinya vena tertekan sehingga ibu merasa nyaman dan tidak terjadi hipoksia pada bayi

Ø  Ajarkan ibu cara mengedan yang benar

Rasional:

cara mengedan yang benar membuat proses persalinan semakin cepat

Ø  Hubungi puskesmas untuk persiapan jika dilakukan rujukan

Rasional:

jika terjadi kegawatdaruratan rujukan dapat dilakukan dengan segera dan ditangai dengan cepat karena sudah dipersiapkan.

VI.             Pelaksanaan : Tanggal 08 Juli 2012 Pukul 06: 00 wib

Ø Memberikan ibu dukungan moril ( support ), berupa informasi bahwa persalinannya mudah – mudahan dapat berjalan dengan baik, dan menyaran kan agar ibu semangat dalam menjalani proses persalinannya dan berdoa agar bayi yang akan dilahirkan dalam keadaan sehat dan selamat.

Ø Melakukan VT

Ø Menghadirkan orang terdekat ibu atau orang yang diinginkan ibu untuk menemaninya selama proses persalinan berlangsung.

Ø Memberikan ibu minum berupa air putih, atau the manis agar ibu tidak dehidrasi

Ø Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

Ø Menginformasikan kemajuan persalinan kepada ibu dan keluarga       salinan

Ø  Menyiapkan alat partus, pakaian bayi dan siapkan diri

Ø  menganjurkan ibu untuk tidur miring kekiri / kekanan atau posisi yang diinginkan

Ø  Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar

Ø  Menghubungi puskesmas untuk persiapan jika dilakukan rujukan

VII.          Evaluasi  : Tanggal 08 Juli 2012

Ø  Rasa cemas dan takut ibu berkurang, ibu lebih bersemangat dalam meng-

      hadapi proses persalinan

Ø  Kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

·         Penurunan kepala didasar panggul 2/5 Hodge III/ IV

·         His adekuat  : 4 kali dalam 10 menit durasi 40 detik

·         Pembukaan   : lengkap (10)

Ø  Ibu memasuki kala II persalinan

ASKEB KALA II

I. INTEPRRESTASI DATA

   Diagnosa   : Ibu parturien kala II

   Dasar         :

         DS: Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah

                 Ibu merasa ingin seperti BAB

         DO:Perineum tampak menonjol

                 Anus dan vulva membuka

                 pembukaan 10 cm

        

      II.  ANTISIPASI  DIAGNOSA DAN MAASALAH POTENSIAL : -

      III. TINDAKAN SEGERA  : -

IV. RENCANA

Ø  Beri dukungan terus menerus kepada ibu

Rasional:

dukungan akan membuat ibu tetap semangat untuk melahirkan bayinya

Ø  Atur posisi ibu agar merasa nyaman

Rasional:

posisi yang nyaman dapat mempercepat proses persalinan, seperti posisi jongkok berdiri.

Ø  Bimbing ibu untuk mengedan

Rasional:

cara mengedan yang salah dapat memperlambat proses persalinan.

Ø  Tahan perineum

Rasional:

menahan perinem dilakukan untuk mencegah terjadinya rupture perineum

Ø  Lahirkan bayi

Rasional:

bayi dilahirkan mulai dari kepala, bahu dan kemudian telusuri sampai kaki bayi.

Ø  Berikan segera suntikan oksitosin I ampul setelah bayi lahir

Rasional:

oksitosin berguna untuk membuat uterus berkontraksi sehingga atonia uteri dapat dicegah

V.    PELAKSANAAN

Ø  Memberikan dukungan secara terus menerus kepada ibu

Ø  Mengatur posisi ibu agar merasa nyaman

Ø  Membimbing ibu untuk mengedan dengan benar

Ø  Menahan perineum agar tidak robek

Ø  Memantau dan melahirkan bayi dan mengikat tali pusat, sesuai dengan standar Asuhan Persalinan Normal

Ø  Memberikan suntikan oksitosin 1 ampul setelah bayi lahir untuk mencegah atonia uteri

VI. EVALUASI

Ø  Bayi lahirpukul  07:20 wib

Ø  Jenis kelamin            : laki – laki

Ø  Panjang badan          : 53 cm

Ø  Berat badan              : 2800 gr

Ø  Anus                         : ada

Ø  HIS                          : adekuat

KALA III

I.                   INTEPRESTASI DATA

Diagnosa         : Ibu partune kala III

Dasar               : Bayi sudah lahir

                          TFU  : setinggi pusat

                          Plasenta belum lahir

Masalah           : plasenta tidak keluar segera

Kebutuhan      : Segera lahirkan plasenta

II.                ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Retensio plasenta

III.             TINDAKAN SEGERA : -

pemasangan infuse dan pemberian oksitosin

IV.             RENCANA

Ø  Rawat bayi sesuai standar perawatan BBL

Ø  Berikan minum kepada ibu

Ø  Berikan bayi kepada ibu untuk segera menyusui ASI

Ø  Kontrol kontraksi uterus

Ø  Lakukan peregangan tali pusat terkendali ( manajemen aktif kala III ) untuk melepas dan melahirkan plasenta.

Ø  Lakukan manual plasenta jika plasenta tidak lahir

Ø  Periksa kelengkapan plasenta dan keutuhan selaput ketuban

Ø  Periksa robekan jalan lahir 

Ø  Control perdarahan

V.                PELAKSANAAN

Ø  Merawat bayi sesuai standar BBL

Ø  Memberikan minum kepada ibu

Ø  Memberikan bayi kepada ibu untuk segera menyusui ASI

Ø  Mengontrol kontraksi uterus

Ø  Melakukan peregangan tali pusat terkandali ( manajemen aktif kala III )

      dalam melepas dan melahirkan plasenta

Ø  Melakukan manual plasenta

Ø  Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban

Ø  Memeriksa robekan jalan lahir

Ø  Mengontrol perdarahan

VI.             EVALUASI

Ø  Plasenta lahir lengkap 08:10 wib

Ø  Perdarahan  : < 500 cc

Ø  Laserasi       :Tidak ada

Ø  Kontraksi     : baik

Ø  Bayi merasa hangat dalam dekapan ibu dan ibu menyusui bayinya penuh kasih sayang

KALA IV

I.                   INTEPRESTASI DATA

Diagnosa   : Ibu parturien kala IV

Dasar         : plasenta sudah lahir lengkap

                    TFU setinggi pusat

Masalah     : -

Kebutuhan : Rasa nyaman

                     Istirahat

                     Pemennuhan nutrisi

II.                ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

III.             TINDAKAN  SEGERA : -

IV.             RENCANA

Ø  Massase fundus uterus uteri

Ø  Kontraksi perdarahan pervaginam

Ø  Bersihkan ibu senbari memberikan ucapan selamat kepada ibu kalau ibu telah melahirkan dengan selamat dan sehat

Ø  Pasang duk dan pakaian ibu

Ø  Ukur TFU,  pantau kontraksi dan kandung kemih ibu

Ø  Kontrol vital sign ibu

Ø  Istirahatkan ibu

Ø  Berikan bayi vitamin k ( IM ) untuk mencegah perdarahan intracranial

Ø  Rawat ibu dan bayi dalam satu ruangan

Ø  Anjurkan ibu untuk melakukan pemberian ASI eksklusif

Ø  Bersih diri ( cuci tangan ), bersihkan alat

Ø  Lengkapi partograf

V.                PELAKSANAAN

Ø  Melakukan massase fundus uteri dan minta bantuan ibu atau suami untuk melanjutkan massase

Ø  Mengontrol perdarahan pervaginam

Ø  Membersihkan ibu sembari memberikan ucapan selamat kepada ibu kalau ibu telah melahirkan dengan selamat dan sehat

Ø  Memasang duk, menggati pakaian dan kain ibu

Ø  Mengukur TFU, memantau kontraksi dan kandung kemih ibu

Ø  Mengontrol vital sign ibu

Ø  Menganjurkan ibu untuk beristirahat

Ø  Memberikan bayi suntikan vitamin K 1mg

Ø  Merawat bayi dan ibu dalam satu ruangan

Ø  Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif

Ø  Membersihkan diri dan alat sesuai standar Pencegahan Inpeksi

Ø  Melengkapi catatan persalinan di partograf

VI.             EVALUASI

Ø  K/U ibu dan bayi baik

Ø  Vital sign  : TD     :110/80 mmHg

                          Pols   : 78x / menit

                          RR     : 24x / men

                          Temp  : 37 ⁰C

Ø  TFU     : 1 jari dibawah pusat

Ø  Bayi telah disususi ibunya

Ø  Perdarahan sedikit

Ø  Kontraksi uterus baik

Ø  Ibu sedang beristirahat bersama bayinya

Ø  Keluarga kelihatan senang dan puas

DOKUMENTASI

\	Keadaan umum ibu baik	Ø Ibu merasa senang dan bahagia Kare-na bayi lahir dengan sehat dan selamat Ø Ibu sudah dapat bergerak miring kekanan dan kekiri
	Ø Pemeriksaan vital sign Ø   Pemeriksaan abdomen / pemantauan janin	Ø TD : 110 / 80 mmHg    Pols    : 78 x / I        RR  : 24x/I                   Temp 37 0C Ø TFU : 2 jari dibawah pusat Ø Jenis kelamin : laki – laki      BB : 2800gr                                               PB : 53 cm
	Ø Diagnosa Ø Masalah Ø Kebutuhan	Ø Ibu post partum hari I Ø Tidak ada Ø Konseling tentang post partum
		Ø  Berikan penyukuhan tentang : Ø  ASI eksklusif Ø  Menyusui bayi dengan baik dan benar Ø  Nutrisi  yang adekuat Ø Mengajari ibu cara perawatan pada neonatus Ø Berikan penyuluhan / konseling tentang senam nifas.