asuhan kebidanan pada ibu nifas

ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE

Tanggal Masuk            : 1 Juli 2012
Jam                              : 05.00 WIB
Tanggal Pengkajian     : 2 Juli 2012
Diagnosa Masuk         : PP hari ke-2

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif

1.      Identitas (Biodata)
Nama Ibu                    : Ny. E                         Nama Ayah     : Tn. D
Umur                           : 23 th                          Umur               : 22 th
Suku/Bangsa               : Batak/Indonesia        Suku/Bangsa   : Batak/Indonesia
Agama                         : Islam                         Agama             : Islam
Pendidikan                  : SMA                         Pendidikan      : SMA
Pekerjaan                     : IRT                            Pekerjaan         : Wiraswasta
Alamat                        : Tembung                   Alamat                        : Tembung

2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan melahirkan anak pertamanya 2 hari yang lalu tanggal 01 Juli 2012 pukul 19.30 WIB dan ibu merasakan cemas dengan keadaannya.

3.      Riwayat Menstruasi
Menarche        : 14 tahun        HPHT : 02 Oktober 2011
Lama haid       : 7 hari             HPL    :09 Juli 2012
Banyaknya      : 2x / hari ganti pembalut
Siklus              : 28 hari
Teratur/tidak   : teratur
Dismernorhoe : tidak
Flour Albus     : tidak ada

4.      Antenatal
Usia Kehamilan           : 9 bulan
ANC                           : di Bidan
TT                                : 2x
Keluhan selama hamil: Mual, muntah saat hamil 3 bulan

5.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
tidak ada

6.      Riwayat Persalinan Saat Ini
Anak lahir tanggal / jam          : 01 Juli 2012 / 19.30 WIB
Jenis kelamin / BB / PB          : Perempuan / 3300 gr / 52 cm
Cacat Bawaan                                     : Tidak ada
Jenis Persalinan                       : Spontan, belakang kepala
Plasenta                                   : Lengkap, lahir spontan
Perenium                                 : Tidak ada jahitan, tidak oedema
Perdarahan Kala III                : 150 cc
Perdarahan Kala IV                : 150 cc
Perdarah Total                         : 300 cc
Perdarahan Selama Operasi    : Tidak ada / tidak dilakukan
Infus Cairan                            : Tidak ada
Tranfusi                                   : Tidak ada

7.      Post Partum
Eliminasi
BAB                            : Belum
BAK                           : 4x sehari
Personal Hygine          : Ganti pembalut: 2-3x/hari   Ganti celana dalam: 2x/hari

8.      Aktivitas sehari-hari
Tidur Siang                 : 1-2 jam
Tidur Malam               : 5-6 jam

9.      Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah mengikuti KB

10.  Riwayat Penyakit yang Diderita
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit apapun.

11.  Riwayat Penyakit yang Lalu
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang serius/kronis apapun.

12.  Perilaku Kesehatan
Minum alkohol/obat-obatan    : Tidak pernah
Jamu yang sering digunakan   : Tidak ada
Merokok, makan sirih, kopi    : Tidak pernah
Ganti pakaian dalam               : 2x/hari

13.  Riwayat Psikososial
Hubungan ibu dengan keluarga          : Baik
Hubungan ibu dengan masyarakat      : Baik

B. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum      : Baik
2. Kesadaran               : Composmentis
3. Tanda Vital

Tekanan Darah       : 120/80 mmHg

Suhu Tubuh            : 36,⁶ C

Denyut Nadi          : 80x/menit

Respirasi Rate        : 20x/menit
4. Berat Badan : 47 kg

b. Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Rambut
- Warna rambut           : hitam
- Rontok/tidak             : tidak rontok
- Ketombe                   : tidak ada
Mata
- Kelopak mata            : tidak oedem ka/ki
- Sklera                        : tidak ikterus
- Konjungtiva              : tidak anemis
Hidung
- Sekresi                      : tidak ka/ki
- Polip                          : tidak ada ka/ki
Telinga
- Serumen                    : tidak ada ka/ki
Mulut dan Gigi
- Lidah                                    : bersih
- Gusi                          : tidak epulis, tidak ada ginggivitis, tidak berdarah
- Gigi                           : kekununing-kuningan, tidak berlubang, tidak ada caries
b) Leher
- Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada ka/ki
- Pembesaran vena jugolaris    : tidak ada
c) Dada
Mammae
- Pembesaran                           : ada ka/ki
- Simetris                                 : iya ka/ki
- Aerola                                   : ada hiperpigmentasi ka/ki
- Puting susu                           : menonjol ka/ki
Axila
- Pembesaran kelenjar limfe    : tidak ada ka/ki

d) Abdomen
TFU                                         : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi Uterus                     : baik
Linea Alba/Nigra                    : ada linea nigra
Strie Livide/Albican                : tidak ada
Pembesaran/benjolan               : tidak ada
Bekas luka operasi                  : tidak ada

e) Anogenital
Loche                          : rubra
Perenium                     : tidak ada jahitan, tidak oedema
Oedema                       : tidak ada
Luka jahitan                : tidak ada
Varices                        : tidak ada

f) Ekstremitas Atas dan Bawah
Oedema                       : tidak ada -/-
Varices                        : tidak ada -/-
Reflek patella              : (+)/(+)

g) Palpasi
Payudara                     : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Abdomen                    : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

h) Inspecula
Vagina                         : tidak dilakukan
Serviks                        : tidak dilakukan

i) Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan.

j) Pemeriksaan Penunjang Lain
Tidak dilakukan

II. IDENTIFIKASI MASALAH

Tanggal/Jam	Dx/Masalah/Kebutuhan	Data Dasar
2 Juli 2012 08.30 WIB	Diagnosa: ibu PP  hari ke-2 Masalah: Cemas Kebutuhan: Dukungan Psikis	DS: Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya 2 hari yang lalu DO: KU            : Baik Kesadaran : Composmentis TTV TD    : 120/80 mmHg N      : 80x/menit S       : 366oC RR    : 20x/menit TFU  : 2 jari bawah pusat Perenium : tidak terdapat jahitan, tidak oedema Lokea : Rubra Perdarahan : tidak ada KK   : Kosong DS: Ibu mengatakan cemas dengan keadaanya DO: KU            : Baik Kesadaran : Composmentis Ibu tampak gelisah DS: Ibu mengatakan senang dan semangat dalam merawat bayinya. DO: Ibu tampak takut dalam merawat bayinya.

• INTERVENSI

Tanggal/Jam	Dx/Mx/Kebt	Intervensi	Rasional
2 Juli 2012 08.40 WIB	Diagnosa: ibu PP  hari ke-2  Masalah: Cemas Kebutuhan: Dukungan Psikis	Tujuan: Keadaan ibu baik dan tidak terjadi komplikasi. Kriteria Hasil: KU : Baik Kesadaran: Composmentis TTV TD : 110/60-140/90 mmHg N : 60-80x/menit S : 35,8-37,3oC RR : 12-20x/menit TFU: 2 jari bawah pusat Intervensi: §  Jalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga. §  Jelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu.                        §    §  Jelaskan pada ibu dan keluarga bahwa apa yang dialami ibu merupakan keadaan fisiologis pada masa nifas. §    §  Ajarkan ibu dan keluarga cara mengenali dan mencegah gangguan yang mungkin timbul pada ibu dan bayinya. §  Berikan konseling pada ibu tentang perawatan nifas fisiologis. §    §  Berikan konseling pada ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas. Tujuan: ·         Ibu dapat melewati masa nifas tanpa cemas. ·         Ibu dapat istirahat dengan nyaman dan tidak cemas. ·         Cemas dapat segera teratasi. Kriteria Hasil: KU : Baik Kesadaran: Composmentis TTV TD : 110/60-140/90 mmHg N : 60-80x/menit S : 35,8-37,3oC RR : 12-20x/menit Intervensi: §  Jelaskan pada ibu mengenai perubahan-perubahan yang akan dilewati masa nifas. §    §  Ajarkan pada ibu mengenai perawatan bayi baru lahir yang benar. §  Ajarkan pada ibu untuk istirahat yang cukup. §  Berikan penjelasan pada keluarga agar tidak mempengaruhi ibu dengan mitos yang beredar di masyarakat. Tujuan: Mengurangi rasa cemas yang ada pada ibu agar tidak berlanjut-lanjut. Kriteria hasil: Ibu tidak merasa cemas dan ibu dapat menerima kondisinya. Intervensi: ·  Beri dukungan dan motivasi pada ibu ·  Jelaskan pada ibu cara menyusui yang benar ·  Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi ibu selama masa nifas ·  Anjurkan ibu untuk menciptakan dan menikmati kebersamaan bersama bayinya.	·  Dengan melakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya, akan terjalin kepercayaan sehingga memudahkan melaksanakan tindakan. ·  Dengan memberikan informasi tentang keadaan ibu, keluarga dapat mengerti dan kooperatif. ·  Dengan menjelaskan keadaan fisiologis masa nifas ibu dan keluarga dapat mengerti bahwa yang dialami ibu adalah harmonal. ·  Dengan mengajari ibu cara mencegah gangguan ibu dapat mengetahui tentang keadaan yang dialami oleh bayinya. ·       ·     Dengan memberikan konseling, ibu dapat mengetahui tentang perawatan nifas yang fisiologis.  ·     Ibu dapat mengetahui tanda-tanda bahaya pada nifas sehingga dapat menghindari hal-hal yang mungkin timbul. o   Dengan menjelaskan perubahan-perubahan saat nifas ibu tidak cemas melaluinya. o   Dengan mengajarkan ibu tentang perawatan bayi baru lahir akan mengurangi kecemasan ibu untuk menyentuh dan merawat bayinya. o   Istirahat yang cukup memberikan tenaga yang lebih pada ibu sehingga ibu merawat bayinya dengan maksimal. o   Dengan menjelaskan pada keluarga agar tidak mempengaruhi ibu dapat menghilangkan kekuatan yang dapat mengganggu keadaan ibu pada waktu nifas. § Dengan memberi dukungan dan motivasi kepada ibu, ibu jauh lebih tenang dan tidak khawatir. § Dengan menjelaskan cara menyusui yang benar dapat menambah rasa percaya diri ibu dan mengurangi kecemasan. § Pendampingan selama masa nifas membuat ibu merasa lebih nyaman. § Untuk saling mengenal lebih dalam dan menciptakan rasa kasih sayang pada ibu dan bayi.

• IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam	Dx/Mx/Kebutuhan	Implementasi
2 Juli 2012 08.40 WIB	Diagnosa: ibu PP  hari ke-2 Masalah: Cemas Kebutuhan: Dukungan Psikis	Menjalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa apa yang dialami ibu merupakan keadaan fisiologis pada ibu nifas. Mengajarkan ibu dan keluarga cara mengenali dan mencegah gangguan yang mungkin timbul pada ibu dan bayi. Memberikan konseling pada ibu tentang perawatan nifas fisiologis. Berikan konseling pada ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas. Misalnya: Perdarahan berlebih Demam/kedinginan Nyeri abdoment Nyeri berat/bengkak pada payudara Nyeri/hangat pada betis dengan/tanpa oedema tungkai Depresi Menjelaskan pada ibu mengenai perubahan-perubahan yang akan dilewati masa nifas. Mengajarkan pada ibu mengenai perawatan bayi baru lahir yang benar. Berikan ASI sesuai dengan kebutuhan. Pertahankan bayi agar selalu dengan ibu. Jaga bayi dalam keadaan hangat, bersih dan kering. Jaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering. Sayangilah dan nikmatilah hidup bersama bayi. Awasi masalah dan kesulitan pada bayi dan minta bantuan bila perlu. Jaga keamanan bayi terhadap trauma dan penyakit/infeksi. Ukur suhu tubuh bayi jika tampak sakit dan tidak mau menyusui. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup. Memberikan penjelasan pada keluarga agar tidak mempengaruhi ibu dengan mitos yang beredar di masyarakat. Memberi dukungan dan motivasi pada ibu. Menjelaskan pada ibu cara menyusui yang benar Menganjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi ibu selama masa nifas. Menganjurkan ibu untuk menciptakan dan menikmati kebersamaan bersama bayinya.

• EVALUASI

Tanggal/Jam	Dx/Mx/Kebutuhan	Evaluasi
2 Juli 2012 08.40 WIB	Diagnosa: Ibu PP  hari ke-2 Masalah: Cemas Kebutuhan: Dukungan Psikis	S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P:	Ibu mengatakan melahirkan anak pertamanya 2 hari yang lalu KU            : Baik Kesadaran : Composmentis TTV TD    : 110/70 mmHg N      : 80x/menit S       : 36,5C TFU  : 2 jari bawah pusat Perenium : tidak terdapat jahitan, tidak oedem Lokea : Rubra P1021 Kala IV, 2 jam PP Lanjutkan intervensi: Ajarkan ibu dan keluarga cara mengenali dan mencegah gangguan yang mungkin timbul pada ibu dan bayinya. Berikan konseling pada ibu tentang perawatan nifas fisiologis. Berikan konseling pada ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas. Ibu mengatakan bahwa telah melakukan anjuran yang telah diberikan oleh bidan Keadaan emosi mulai stabil Masalah telah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Ibu mengatakan bahwa ia sudah mengerti dan telah melakukan anjuran-anjuran yang telah diberikan oleh bidan. Ibu sudah terlihat tenang dan nyaman Masalah sudah teratasi Lanjutkan intervensi Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi ibu selama masa nifas Anjurkan ibu untuk menciptakan dan menikmati kebersamaan bersama bayinya.