Rabu, 16 Januari 2013


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL NY. K

  1. PENGUMPULAN DATA
A.    IDENTITAS
Nama                        : Ny. R                        Nama Suami          :Tn. R
Umur                        : 33 Thn                      Umur                                                                 :29 Thn
Suku/ Kebangsaan  :Jawa/ Indo                 Suku/ Kebangsaan :Jawa/Indo
Agama                      : Kristen                      Agama                    :Kristen
Pendidikan               :D-I                             Pendidikan             :SMA
Pekerjaan                  :IRT                            Pekerjaan               :Wiraswasta
Alamat                     : Tembung                  Alamat                  : Tembung

B.                 ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIVE )
Pada Tanggal 09 Juli 2012 , Pukul 14.10 Wib
1.       Alasan Kunjungan ini               : Ulangan                                     
2.     Keluhan-keluhan                       : Tidak ada
3.    Riwayat Menstruasi                      
1)     Haid Pertama                      :  Umur 13 Tahun
2)     Siklus                                  :  28 hari
3)      Banyaknya                          :  2 x ganti Duk
                    Dismenorhoe               :  -
                    Teratur / Tdk               :  Teratur
                    Lamanya                     :  7 hari
                    Sifat Darah                  :  Encer




4.      Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas yang lalu
No
Tgl lahir/umur
Usia Kahamilan
Jenis Persalinan
Tempat persalinan
Komplikasi
Penolong
BBL
NIfas
Ibu
Bayi
BB lahir
PB
Keadaan
Lactasi
Kelainan
1
2 tahun
Aterem
Normal
Klinik
-
-
Bidan
3300gr
47cm
baik
baik
-
2
H
A
M
I
L

I
N
I
























































5.      Riwayat kehamilan ini
Š       Hari haid terakhir                                            : 07 Januari 2012
Š       Taksiran Persalinan                                         :  14 Oktober 2012
Š       Keluhan – keluhan pada
o   Trimester I                                           : -
o   Trimester II                                         :  -
o   Trimester III                                        :  -                               
Š       Pergerakan anak pertama                                : aktif  usia kehamilan 16 minggu
Š       Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir 10 – 20 kali
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekwensi : > 15 x                                                                           
Keluhan-keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan )
Rasa lelah                                                                    : tidak ada
Mual dan muntah yang lama                                       : tidak ada
Nyeri perut                                                                  : tidak ada
Panas menggigil                                                          : tidak ada
Sakit kepala berat/ terus menerus                                : tidak ada
Penglihatan kabur                                                       : tidak ada
Rasa nyeri / panas watu BAK                                     : tidak ada
Rasa gatal pada Vulva vagina dan sekitarnya            : tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam                                   : tidak ada
Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai                      : tidak ada
Oedema                                                                       : tidak ada
Diet / makan                                                                : 3 x Sehari
Perubahan pola makan yang di alami ( termasuk ngidam, nafsu makan.), ada
Pola Eliminasi :
BAK : 10 x Sehari
      BAB : 1 x Sehari
Aktivitas Sehari-hari :
Pola Istirahat dan tidur : siang 1 jam, malam 6 jam
Seksualitas                                       : 1 x seminggu
Pekerjaan                                          : IRT
Imunisasi TT 1.                                : Tanggal TT I  : 13 April 2012
Tanggal TT II : 5 Mei 2012
. Kotrasepsi yang pernah digunakan          : pil
                                                           Lamanya 5 tahun
Riwayat penyakit sistemik yan pernah ada
Jantung                                 :     Tidak Ada
Ginjal                                   :     Tidak Ada
Asma/TBC Paru                   :     Tidak Ada
Hepatitis                               :     Tidak Ada
Epilepsi                                :     Tidak Ada
Lain-lain                               :     Tidak Ada
6.      Riwayat penyakit keluarga
Jantung                                 :     Tidak Ada
Hipertensi                             :     Tidak Ada
DM                                       :     Tidak Ada
7.      Riwayat sosial
Kehamilan                            : direncanakan                                      
Status perkawinan                : Syah
C.      PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIVE )
Status Emosional                 :     stabil
Tanda vital                           :    
TD        : 110 / 70 mmHg           Lila                                              : 24 cm
HR        : 80 x/I                          TB                                                : 158 cm        
RR        : 22 x/I                          BB Sebelum Hamil                      : 53 Kg
Temp     : 37 oC                           BB sesudah hamil                        : 60 Kg
1.      Muka : 
Edema                                 : Tidak ada
Conjungtiva                         : Tidak Anemis
Sklera mata                          : Putih                       
2.      Dada     :                              
Mammae                              :Simetris
Benjolan                               :tidak ada
Areola                                  : Coklat kehitaman
Papilla                                  : Menonjol
3.      Aksila                                   :  Tidak ada Pembesaran kalenjar getah bening
4.      Abdomen
Bekas Luka                         : tidak ada
Pembesaran perut                 : asimetris
Bentuk Perut                        : memanjang
Striae albikan                       : ada

Pemeriksaan kebidanan 
Palpasi uterus
TFU                                                : 25 cm
Letak                                              : membujur
Posisi                                              : kepala
Punggung                                       : Kanan
Penurunan Kepala                          : belum masuk PAP ( konvergen )
TBBJ                                              : (25-12) x 155 = 2015 gram
Kontraksi                                        : tidak ada
Frekuensi                                        : tidak ada
Kekuatan                                        : tidak ada
Palpasi Supra kubik kandung kemih  : Kosong
Auskultasi     
DJJ                                                  : (+) 132 x/i   
      Punctum Maksimum                       : kuadran kanan bawah
Frekwensi                                       : teratur 10-10-10
Pengukuran panggul luar
Distansia spinarum                           : 25 cm
Distansia cristarum                           : 29 cm
Konjunggata eksterna                      : 20 cm
Lingkar panggul                               : 90 cm
5.      Genitalia
Inspeksi :                             
Vulva Vagina:
Varices                                 : tidak ada
Luka                                     : tidak ada
Kemerahan                           : tidak ada
Nyeri                                    : tidak ada
Perineum : Bekas Luka/Luka parut : tidak ada
                    Lain-lain   : tidak ada  
6.      Pinggang (periksa keluk       : costo vertebra angle tenderness)
      Nyeri                                    : tidak ada
7.      Extremitas
Edema tangan dan jari         : tidak ada
Edema tibia, kaki                 : tidak ada
Betis Merah/lembek/keras    : tidak ada
Varices tungkai                    : tidak ada
Refleks patella                     : Ka/Ki: ada (+)
D.      UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Hb                         :  11gram%                              Gol Darah       :  O
Haemotokril          : tidak dilakukan
Protein Urine         : negatif
Glukosa Urine       : negatif

II.  INTERPRESTASI DATA
Diagnosa
Ibu secundigravida, usia kehamilan 26 minggu, punggung kanan, letak kepala, kepala janin belum masuk PAP, bayi hidup, tunggal, intra uterin, keadaan ibu dan janin baik.
1.      G2  P1A0
 DS : Ibu mengatakan ini  kehamilan kedua
   Tidak pernah keguguran.
DO : Tonus otot longgar, ada striae albikan
Analisis dan interpretasi data:
Striae albican merupakan jaringan parut yang timbul karena pecahnya pembuluh darah perifer pada perut akibat peregangan dinding perut pada kehamilan sebelumnya, sehingga hanya terdapat pada kehamilan berikutnya.

2.      Usia Kehamilan 26 minggu
Dasar atau data pendukung
DS : ibu mengatakan sudah tidak haid lagi semenjak lebih dari 9 bulan yang   lalu.
DO            : HPHT: 07 Januari 2012 TTP 14 Oktober 2012, TFU : 25 cm
Analisis dan interpretasi data
Berdasarkan HPHT tgl  07 Januari 2012 sampai 14 Oktober 2012 (26 minggu)
TFU dipengaruhi oleh masuknya bagian terendah janin ke dalam PAP terutama pada multipara
3.      Punggung kanan
Dasar/data pendukung
DS: Ibu mengatakan sering terjadi pergerakan janin pada sebelah kiri perut ibu
DO: leopold II: pada bagian kanan teraba baian panjang memapan
Analisis dan interpretasi data:
Pergerakan janin lebih terasa sebelah kiri dan merupakan bagian terkecil janin.
Punggung merupakan tahanan lebih kuat dan lebar dibandingkan bagian kecil janin.
4.   Letak kepala
       Dasar/data pendukung
       DS: ibu mengatakan ibu sering BAK
       DO: Leopold III: teraba bulat, keras dan melenting
       Analisis dan interpretasi data:
Jika teraba bulat, keras dan melenting berarti kepala, tapi jika lunak , bulat dan tidak melenting berarti bokong
Tekanan kepala menyebabkan ibu sering BAK
5.    Kepala janin belum masuk PAP
       Dasar/data pendukung
       DS: -
DO: Leopold III: kepala masih bisa digoyang, Leopold IV: kedua ujung jari tangan masih bertemu
       Analisis dan interpretasi data:
Pada leopold III jika masih bisa digoyang berarti belum masuk PAP dan jika tidak bisa lagi digoyang berarti sudah masuk PAP
Pada leopold IV jika tidak bertemu berarti sudah masuk PAP
6.    Bayi hidup, tunggal, intra uteri
Dasar/data pendukung
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dan tidak mengeluh sakit
DO : palpasi Leopold I TFU : 28 cm, isi fundus uteri bokong, Leopold II Puka, DJJ 120 x/i, Leopold III : Kepala.
Analisis dan interpretasi data:
Tidak adanya rasa nyeri saat palpasi menunjukkan kehamilan intera uterin. Palpasi teraba  yakni 1 bokong dan 1 kepala berarti janin tunggal.
DJJ terdengar jelas dan kuat menggunakan doppler.
7.   Keadaan ibu dan janin baik
Dasar / data pendukung:
DS: ibu mengatakan ibu dalam keadaan baik dan tidak ada keluhan.
DO : Vital Sign
TD       : 110 / 70 mmHg
HR      : 80 x / i
RR       : 22 x /i
T          : 37 0C
DJJ      :  120 x/i
Analisis dan interpretasi data:
DJJ normal 120x/i sampai 160x/i
Suhu normal antara 36,50 sampai 37,50
III.  IDENTIFIKASI  DIAGNOSA/MASALAH  POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V.  PERENCANAAN
1)      Informasikan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
2)      Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3)      berikan dukungan pada ibu hamil
4)      Berikan ibu penkes mengenai nutrisi ibu hamil
5)      Berikan ibu penkes mengenai jadwal kunjungan ulang
6)      Berikan ibu penkes mengenai persiapan persalinan
7)      Berikan ibu penkes mengenai ASI eksklusif
8)      Berikan ibu penkes mengenai KB setelah melahirkan

IV.PELAKSANAAN                                  
1.      Menginformasikan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
Rasional :
Dengan menginformasikan pada ibu maka pikiran ibu tidak terganggu dapat menyebabkan gangguan kesehatan ibu.
2.      Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional:
Istirahat yang kurang akan menyebabkan gangguan kesehatan ibu
3.      Memberikan dukungan pada ibu
Rasional:
Dengan memberikan dukungan maka ibu akan merasa semangat dan rasa cemas ibu  bisa hilang.
  1. Memberikan ibu penkes mengenai nutrisi ibu hamil
Rasional:
nutirisi yang kurang dapat menyebabkan bayi lahir rendah, prematur dan lain-lain.
  1. Memberikan ibu penkes mengenai jadwal kunjungan ulang
Rasional:
kadang ibu tidak tahu kapan akan datang kembali maka dengan memberitahu ibu berusaha untuk datang.
  1. Memberikan ibu penkes mengenai persiapan persalinan
Rasional:
dengan adanya persiapan persalinan maka pada saat bersalin tidak repot lagi karena ada kebutuhan yang tidak ada.
  1. Memberikan ibu penkes mengenai ASI eksklusif
Rasional:
ASI eklusif lebih bagus untuk bayi dan ibu disbanding susu formula
  1. Memberikan ibu penkes mengenai KB setelah melahirkan
Rasional:
setelah bersalinibu sudah tahu KB apa yang akan dipakainya sehingga kehamilan ketika ibu menyusui tidak terjadi atau kehamilan dengan jarak terlalu dekat

VII. Evaluasi
1)      ibu sudah mengetahui tentang kehamilannya
2)      ibu berjanji akan beristirahat cukup
3)      ibu sudah merasa semangat dalam menjalani kehamilannya
4)      Ibu sudah mengetahui nutrisi yang diperlukanya
5)      ibu sudah mengetahui kapan ibu akan datang kembali
6)      ibu akan mempersiapan persalinan
7)      ibu sudah mengerti tentang ASI eksklusif
8)      ibu sudah mengerti mengenai KB setelah melahirkan















VIII. DOKUMENTASI

§  Keluhan utama waktu masuk

§  Riwayat menstruasi

§  Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu


§  Riwayat kehamilan sekarang


§  Pola eliminasi

§  Pola istirahat

§  Imunasasi TT


§  Pola makanan dan minuman
Ibu menceritakan ingin periksa kehamilan
Normal, Tidak ada kelainan

Ibu secondepara, G2 P1 A0

HPHT : 07 Januari 2012
TTP    : 14 Oktober 2012

BAK   : 10 x / hari    BAB : 1 x/hari
Siang  : 1 jam           Malam : 8 jam

Tanggai TT I  : 13 April 2012
Tanggal TT II : 05 Mei 2012
Makan  : 3 x/hari
Minum : 8 gelas/hari
§  Keadaan umum

§  Vital sign


§  Pemeriksaan fisik







§  Pemeriksaan insfeksi




§  Pemeriksaan palpasi




§  Pemeriksaan auskultasi

§  Pemeriksaan perkusi
Baik/stabil
TD   : 110/70 mmHg     RR  : 22 x/i
Pols  : 80  x/i           Temp : 370C

BB sebelum hamil : 53 kg
BB   sesudah hamil :60 kg
Lila 24 cm
TB    : 158 cm
-      Payudara simetris, hiperpigmentasi pada areola mammae, putting susu menonjol dan ada pengeluaran colostrum

-      Leopold I    : teraba bokong
-      Leopold II   : teraba punggung sebelah
     kanan dan bagian kecil sebelah kiri
-      Leopold III  : teraba kepala
-      Leopold IV  : Convergen


DJJ (+) dengan frekuensi 120 x/i
Reflex patella (+) kiri dan kanan
§  Dx



§  Masalah

§  Kebutuhan





§  Diagnosa potensial
§  Tindakan segera                            
Ibu Multigravida, usia kehamilan 26 minggu, Puka, janin tunggal, intra uteri, janin hidup, presentasi kepala, K/u ibu baik, convergen.

- ibu merasa cemas
-          dukungan pada ibu oleh tenaga kesehatan dan keluarga
-          keyakinan ibu hamil bahwa keadaan ibu dan bayinya baik

-
Perencanaan
-      Mengimformasikan dan meyakinkan ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik
-      member dukungan pada ibu hamil
-      menjelaskan kecemasan ibu
-      minta keluarga mendukung ibu
-      Beri konseling tentang:

- Nutrisi ibu hamil
- Persiapan persalinan
- KB
- ASI eksklusif
-      Ibu sudah mengetahui tentang kahamilannya
-      Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan akan melakukannya begitu juga dengan keuarga ibu
-      rasa cemas ibu sudah teratasi
-      Menganjurkan untuk melakukan kunjungan ulang dua minggu kemudian.


Tidak ada komentar:

Posting Komentar